Холестаз беременных, что это такое, причины, лечение холестаза при беременности

Холестаз беременных (иногда называемый холестазом беременности – ХБ или внутрипеченочным холестазом беременности – ВХБ) поражает печень, поскольку у некоторых женщин этот орган особо чувствителен к гормонам беременности. Печень вырабатывает желчь, которая затем выводится по желчным протокам в кишечник и участвует в процессе пищеварения. Возникновение ХБ связано с уменьшением отвода желчи в кишечник, в результате чего в крови начинают накапливаться соли желчных кислот.

Главным симптомом заболевания является зуд, который обычно усиливается по ночам, что может вызывать усталость и бессонницу. Часто зуд начинается с ладоней и ступней, после чего может распространиться по всему телу. Некоторые испытывают настолько нестерпимый зуд, что расчесывают кожу до крови. Относительно более редким симптомом является желтуха. В течение двух недель после родов зуд полностью исчезает.

Кто больше подвержен риску холестаза (ХБ)?


Распространенность холестаза беременных (ХБ) среди женщин в значительной степени зависит от страны проживания. В Чили, например, он встречается очень часто, тогда как в Европе, за исключением скандинавских стран и Польши, этим заболеванием страдают менее одного процента беременных. В России холестаз беременных встречается довольно редко. Если в вашем семейном анамнезе есть случаи ХБ, например, им болели ваша мать или сестры, вероятность того, что он будет у вас, возрастает.

Как распознать холестаз беременных (ХБ)?

Если вы жалуетесь на зуд, ваш врач обязательно проверит вас на холестаз беременных (ХБ). Поскольку зуд может вызываться и другими факторами, например, растяжением кожи при беременности, ХБ устанавливается методом исключения, то есть данный диагноз ставится лишь после того, как все другие возможные причины исключены.

Зуд как симптом ХБ, как правило, появляется в последние десять недель беременности, хотя иногда это происходит значительно раньше. Женщины говорят о непрерывном зуде, который иногда становится просто невыносимым. Анализы крови обязательно должны включать в себя определение желчных кислот и печеночную пробу. Если результаты обоих анализов отрицательны, а зуд продолжается, анализы повторяют. Необходимость повторных анализов связана с тем, что иногда зуд возникает раньше других клинических проявлений ХБ, то есть когда указанные анализы еще ничего не показывают. К сожалению, в России нет лабораторий, которые делали бы подобные анализы, поэтому диагноз «холестаз беременных» у нас ставится методом исключения: если исключены все остальные возможные причины зуда, значит у вас холестаз беременных.


Кроме того рекомендуется пройти ультразвуковое исследование для выявления желчных камней, которые также могут вызывать блокаду желчных протоков. Вообще желчные камни у беременных встречаются редко, но поскольку ХБ способствует их образованию, наличие одновременно желчных камней и ХБ не исключено.

Может ли холестаз беременных повредить ребенку?

Наличие холестаза беременных (ХБ) повышает вероятность появления на свет мертворожденного ребенка на 15%. Причины этого в точности не знает никто. Младенец может погибнуть в результате воздействия желчных кислот, которые, как известно, могут проникать через плаценту, или из-за кислородного голодания, вызванного поражением плаценты.

Как лечить холестаз беременных?

В настоящее время для лечения холестаза беременных (ХБ) применяются два вида лекарственных препаратов. Пренатальные центры отдают предпочтение урсодезоксихолевой кислоте (Урсосан). Она способствует устранению или ослаблению зуда, восстановлению функций печени и нормализации результатов анализов на содержание желчных кислот. Возможно также лечение стероидами (в частности, дексаметазоном), однако они должны применяться с большой осторожностью.


У женщин с ХБ повышается риск развития послеродовых кровотечений. Это объясняется тем, что желчь необходима для усвоения содержащегося в пище витамина K, который способствует свертыванию крови. Поэтому в некоторых клиниках женщины каждый день получают перорально витамин K вплоть до самых родов. Это делается с целью предотвращения кровотечений, хотя такой риск и невелик. Витамин K защищает также и ребенка.

Что касается ребенка, то главной целью терапии является предотвращение мертворождения. Для этого нужно, чтобы роды происходили сразу же, как только легкие ребенка окрепнут настолько, чтобы он смог выжить вне утробы матери. Развитие плода и его состояние будут контролироваться с помощью повторных ультразвуковых исследований. В настоящее время большинство врачей придерживается мнения, что оптимальным для родов является период примерно с 35-й по 38-ю недели беременности. Если у женщины, страдающей ХБ, провести стимуляцию родов в этот период, то вероятность выживания ребенка будет выше, чем если дать беременности длиться до 40 недель, когда риск мертворождения возрастет.

Может ли ХБ возникнуть при моих последующих беременностях?

Вероятность того, что ваши последующие беременности также будут сопровождаться ХБ, составляет 60 – 80 %.

Что мне делать с зудом?

Мы не имеем медицинских доказательств того, что в данном случае может помочь диета. Тем не менее, есть смысл внимательнее посмотреть на свой дневной рацион, и, возможно, уменьшить потребление молочных продуктов, жареной и жирной пищи, чтобы облегчить работу вашей печени. Придерживайтесь здоровой диеты и выполняйте медицинские рекомендации для беременных, которые, в частности, требуют исключить или строго ограничить употребление алкоголя, а также пить побольше жидкости.

Для облегчения зуда попробуйте:


  • каламиновый лосьон,
  • кремы с ромашкой или календулой,
  • носить легкую, свободную одежду из хлопка,
  • по возможности избегать жары и высокой влажности.

Вы можете также обратиться к дипломированному гомеопату, который, возможно, подберет вам лекарства для укрепления печени. Однако прежде чем начинать какое-либо альтернативное или дополнительное лечение, обязательно посоветуйтесь со своим лечащим врачом.

Попробуйте расслабиться, хотя мы понимаем, что это непросто. Используйте любую возможность, чтобы поспать, так как зуд иногда не дает нормально спать по ночам. Ознакомьтесь с нашими советами, как создать себе условия для нормального сна во время беременности. Попытайтесь отвлечься от своего состояния с помощью каких-либо занятий или встреч с друзьями.

Что будет после родов?

Вскоре после появления на свет вашему ребенку понадобится инъекция витамина К для предотвращения кровотечений. Если новорожденный малыш весит более 2,7 кг, то ничего, кроме витамина К, ему не требуется. Детей с массой тела менее 2,7 кг наблюдают в роддоме врачи-неонатологи: они действуют в зависимости от состояния, в котором находится ребенок.


После родов вам необходимо обязательно наблюдаться у врача: он сообщит, что нужно предпринять и какие обследования пройти.

Возможно, он направит вас на дополнительную проверку по поводу желчных камней.
Возможно также, что вам порекомендуют в дальнейшем воздерживаться от оральных контрацептивов, содержащих эстроген. Посоветуйтесь с вашим врачом по поводу других возможных вариантов.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Это редкое заболевание печени, которое может возникнуть во время беременности, орган поражается, поскольку становится очень чувствительным в такой ответственный период для женщины. Печень является тем органом, который берет на себя активное участие во многих метаболических процессах организма.

  1. Холестаз у беременныхПечень выполняет многие жизненно важные функции.
  2. Синтезирует белки и аминокислоты.
  3. Участвует в обмене углеводов и жиров.
  4. Имеет отношение к свертываемости крови и детоксикации организма.
  5. Участвует в обмене, образовании и выделении желчи.
  6. Помогает в накоплении витаминов и железа.

Все эти функции могут быть нарушены при заболевании печени, когда повреждается паренхима органа. Печени свойственно синтезировать желчь, которая после синтеза поступает в кишечник через желчные каналы и затем принимает участие в пищеварении. Причиной холестаза при беременности становится уменьшение количества отводимой желчи в кишечник, тогда в крови начинают накапливаться соли желчных кислот.


Во время беременности может возникать нарушение процесса нормального обмена желчных кислот и холестерина. Все это приводит к сбою в работе всего организма. При холестазе беременных печень поражается изнутри, с этой проблемой обычно сталкиваются те женщины, которые употребляют много жиров, что очень негативно отражается на работе печени.

В странах Центральной Европы холестаз встречается нечасто, больше всего ним страдают жительницы Латинской Америки, Китая и Скандинавских стран. Главной опасностью является то, что могут начаться преждевременные роды и есть риск потерять ребенка, поскольку наступает угроза для его жизни. У роженицы сразу может открыться сильное кровотечение, что также есть риском для ее здоровья.

Холестаз беременных симптомы

Как лучить холестаз у беременныхОбычно на последнем триместре беременности болезнь начинает проявляться очень сильно. Чаще всего женщина жалуется на сильный кожный зуд, особенно в ночное время. Часто случается, что зуд становится настолько сильным, что порой может привести к расчесыванию до появления крови. Первыми страдают от зуда ладони и ступни ног, а затем состояние ухудшается и начинает чесаться почти все тело.


О холестазе свидетельствует также темный цвет мочи и светлый кал, если болезнь принимает хронический характер, тогда проявляется боль в виде гиперпигментации кожного покрова. Часто можно наблюдать при хроническом протекании болезни, когда на коже появляются плоские и выпуклые мягкие образования желтого цвета. Больше всего они заметны на шее, спине, в складках ладоней, под молочными железами и вокруг глаз.

Когда холестаз начинает протекать тяжело это может вызвать депрессию и приводит к нарушению сна, также может быть тошнота и рвота, тяжесть после приема пищи. Зуд напрямую зависит от степени тяжести, это связано с уровнем содержания кислот в крови. Диагноз можно установить точно, если сдать анализ крови или сделать УЗИ печени, в редких случаях заставляют делать биопсию.

Возможные осложнения у беременных

Большого риска для жизни будущей мамы холестаз не представляет, но навредить здоровью может. Зуд иногда проявляться уже после беременности и будет наблюдаться проблема с нарушением всасывания жирорастворимых витаминов. Спустя некоторое время после родов проблемы с печенью проявляться не будут.

Большему риску подвергается жизнь и здоровье будущего ребенка, есть большая вероятность преждевременных родов, на поздних сроках беременности это может привести к гибели плода. Когда наступают роды и ребенок появляется на свет, он может вдохнуть меконий, а это затруднит его дыхание. При серьезных осложнениях врач вынужден предложить роженице сделать искусственные роды. Уже впоследствии, когда женщина беременеет снова, случается рецидив холестаза беременных.

Лечение холестаза


Методы лечения холестазаОбычно всем беременным, страдающим от холестаза, назначают два вида средств. Один из лекарственных препаратов Урсосан, способствует ослаблению зуда или его устранению, приводит в норму желчные кислоты, печень начинает нормально функционировать. Стероидные препараты — дексаметазон также назначают при болезни. Витамин К, который поступает в организм беременной вместе с пищей улучшает свертываемость крови.

Врачи часто назначают витамин К женщинам и они его принимают до наступления родов. Этот витамин способен защитить и малыша в утробе матери. Цель назначаемой терапии — исключить возможность смерти ребенка. Состояние периодически контролируется с УЗИ, а оптимальный срок для прерывания беременности может наступить после 35 недели по 38 неделю включительно. Этот промежуток времени дает большую вероятность того, что ребенок выживет. Если не сделать искусственную стимуляцию родов, то гарантировать успешные роды на более поздних сроках никто не сможет.

Женщина должна пересмотреть свой рацион питания, стараться исключить из меню жирные и жареные блюда, меньше есть молочных продуктов, употреблять больше жидкости. Облегчить зуд можно несколькими способами.


  1. Использовать каламиновый лосьон
  2. Пользоваться кремами с календулой либо ромашкой
  3. Носить одежду из натуральных тканей, не стесняющих движения.
  4. Стараться не выходить на улицу при сильной жаре или при повышенной влажности.

Когда малыш появляется на свет ему назначают витамин К, а если новорожденный будет иметь вес меньше 2,7 кг, то он нуждается в дополнительном лечении, которое назначают после осмотра врачи неонатологи.

Профилактические методы

Профилактические методыОт такой болезни, как холестаз беременных, защититься на 100% вряд ли получится, поэтому медики рекомендуют на протяжении всей беременности женщинам, которые входят в группу риска, постоянно наблюдаться. Обычно медики назначают профилактическое лечение еще до проявления симптомов в виде мягких антиоксидантов, гепатопротекторов и холеретиков. Они рекомендуют придерживаться правильной диеты, вовремя посещать врача и сдавать анализы. Такие меры позволят выявить болезнь на ранней стадии и не допустить ее осложнений.


Чтобы улучшить процессы пищеварения рекомендуют принимать фиточаи, а чтобы не было застоя желчи, назначают травяные сборы, поскольку именно застой желчи приводит к холестазу беременной. Обезвоживание может также спровоцировать застой желчи, поэтому нужно поддерживать водный режим и пить больше чистой природной воды. Рекомендуется также будущим мамам вести активный образ жизни, заниматься фитнесом для беременных.

1. Распространенность составляет приблизительно 1 на 500 беременных. Заболевание чаще встречается в Скандинавии и Средиземноморье и может проявляться по-разному. Холестаз беременных может наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Семейный анамнез отягощен в 40—45% случаев. Частота рецидивов при последующих беременностях достигает 45%. Осложнения холестаза беременных — гибель плода, преждевременные роды и нарушение всасывания у матери. В 10—20% случаев наблюдаются послеродовые кровотечения. Причины — дефицит и нарушение синтеза витамин-K-зависимых факторов свертывания. Известно, что холестаз беременных предрасполагает к желчнокаменной болезни. Женщинам, имеющим в анамнезе это заболевание, противопоказаны пероральные контрацептивы.

2. Патогенез холестаза беременных до конца не ясен. По-видимому, нарушается метаболизм эстрогенов в печени. Известно, что эстрогены снижают образование и выделение желчи. Установлено, что при холестазе беременных уровень конъюгированных эстрогенов в сыворотке повышен, а экскреция их с желчью и мочой снижена. Также есть сообщения о развитии холестаза беременных на фоне гиперэстрогении при многоплодной беременности.

Генерализованный зуд связан с отложением желчных кислот в подкожной клетчатке.

Считалось, что высокий риск преждевременных родов и гибели новорожденных (из-за недоношенности) обусловлен нарушением функции плаценты, связанным с отложением в ней желчных кислот. Однако, согласно недавним исследованиям, связь между холестазом беременных и гибелью плода подвергается сомнениям.

3. Диагностика

а. Клиническая картина

1) Заболевание чаще развивается на сроке 36—40 нед беременности.

2) Наблюдается генерализованный зуд.

3) Отмечаются легкая или умеренная желтуха (непостоянный симптом).

б. Лабораторные исследования

1) Повышение уровня прямого билирубина (в 2—5 раз).

2) Повышение активности щелочной фосфатазы (в 7—10 раз).

3) Легкое повышение активности АлАТ и АсАТ.

4) Увеличение ПВ (эффективно назначение фитоменадиона).

5) Повышение (до 10—100 раз) уровня холевой, хенодезоксихолевой и других желчных кислот.

4. Дифференциальную диагностику холестаза беременных проводят со следующими состояниями.

а. Паренхиматозная желтуха (вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз).

б. Механическая желтуха (желчнокаменная болезнь, холангиоцеллюлярный рак).

в. Первичный билиарный цирроз.

г. Острая жировая дистрофия печени.

д. Гемолитическая желтуха.

е. Наследственные нарушения метаболизма (синдром Дубина—Джонсона и др.).

5. Лечение

а. Симптоматическое лечение. Назначают H1-блокаторы и седативные средства.

1) Дифенгидрамин, 25—50 мг внутрь 3—4 раза в сутки.

2) Прометазин, 12,5—25 мг внутрь 3—4 раза в сутки.

3) Фенобарбитал, 15—30 мг внутрь 3—4 раза в сутки.

б. Патогенетическое лечение. При неэффективности H1-блокаторов и отсутствии показаний к плановому родоразрешению назначают препараты, снижающие уровень желчных кислот в сыворотке.

1) Холестирамин — анионообменная смола, которая связывает желчные кислоты в кишечнике, препятствуя тем самым их реабсорбции. Хотя тератогенное влияние не отмечено, в связи с недостаточным опытом применения препарат не следует назначать до 20—24 нед беременности. Побочное действие включает нарушение всасывания жиров, жирорастворимых витаминов и некоторых лекарственных средств. Кроме того, прием холестирамина может привести к гиперхлоремическому ацидозу. Препарат назначают в дозе 3 г внутрь 4 раза в сутки, максимальная доза — 20 г/сут. Одновременно назначают фитоменадион, 10 мг п/к 1 раз в 5—7 сут, и фолиевую кислоту, 1 мг внутрь 1 раз в сутки. Во время лечения контролируют ПВ.

2) Для снижения уровня желчных кислот в сыворотке при тяжелом течении заболевания применяют большие дозы S-аденозил-метионина. Этот препарат, как и холестирамин, назначают только после консультации неонатолога и акушера.

6. Акушерские осложнения — гибель плода и преждевременные роды. Для их профилактики рекомендуется следующее.

а. Беременную предупреждают о симптомах преждевременных родов. Рекомендуют начиная с 26—28 нед обращать внимание на признаки повышения сократительной активности матки (напряжение матки, тянущая или схваткообразная боль внизу живота).

б. Со срока 30—32 нед проводят стрессовый (1 раз в неделю) либо нестрессовый тест (2 раза в неделю).

в. Каждые 3—4 нед с помощью УЗИ оценивают гестационный возраст и развитие плода.

7. Родоразрешение. Роды ведут через естественные родовые пути. Оптимальный срок родоразрешения не определен. Одни авторы рекомендуют родовозбуждение на сроке 37—38 нед с предварительной оценкой зрелости легких плода путем исследования околоплодных вод. Другие, напротив, считают, что беременность надо сохранять, тщательно следя за состоянием плода. Если беременность длится более 41 нед, проводят родовозбуждение.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999

 

опубликовано 29/06/2011 11:35
обновлено 29/06/2011
— Беременность и болезни пищеварительной системы


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector