Бронхолегочная дисплазия | Компетентно о здоровье на iLive

Бронхолегочная дисплазия — приобретенное заболевание незрелых легких, обусловленное интенсивной вентиляцией с высокой концентрацией кислорода.

Встречаемость/эпидемиология: БЛД — хроническое неонатальное заболевание легких, частота возрастает по мере снижения массы тела. Заболевают:

  • Примерно 1—2 % новорожденных на стационарном лечении.
  • Около 10 % недоношенных с массой тела < 1500 г.
  • 30-60 % с массой тела < 1000 г.

Факторы риска: среди прочих дискутируются баротравма, волюмотравма, инфекции, токсичность кислорода, открытый артериальный проток (ОАП) и перегрузка легких жидкостью.

Патоморфология: перестройка нормальной структуры легких с перераздутыми участками легких, Рубцовыми ателектазами (фиброателектазами) и обеднением сосудистого русла легких.

Определения

Существуют различные определения в зависимости от автора; обращают внимание на потребность в кислороде при соответствующей степени зрелости: БЛД имеется при FiO, от >0,21:

  • В возрасте после 28 дня жизни (определение по Bancalari).
  • С 36 недели (определение по Shennan).
  • С 36 недели, насыщение крови по пульсоксиметру достигается от 92 % (определение по Garland).

Новое определение, охватывающее степень тяжести БЛД и учитывающее гестационный возраст в родах, предложено Jobe и Bancalari.

БЛД имеется, если потребность в кислороде (FiO2 не менее 28 дней была выше 0,21 и на этот срок существует следующая ситуация:

  • FiO2 = 0,21 —> мягкая форма БЛД.
  • FiO2 < 0,30 —> умеренная БЛД.
  • FiO2 > 0,30 и ИВЛ или СРАР —> тяжелая БЛД.

Срок варьирует в зависимости от срока гестации:

  • Для детей с ГВ < 32 недель имеет значение FiO2 с 36 недели или при выписке домой; в зависимости от того, что происходит раньше.
  • Для детей с ГВ > 32 нед. — Fi02 после 28 дня жизни, но не позднее 56 дня или при выписке (что происходит раньше).

Пример: недоношенный с 28 недели получает кислород, FiO2 > 0,21. С 8 недель (36 неделя) ребенок еще нуждается в кислороде, FiO2 < 0,30 —> умеренная БЛД.

Особую группу представляют экстремально незрелые (и малые для гестационного возраста) недоношенные, вначале с относительно интактной функцией легких, у которых позднее развивается тяжелая, нередко смертельная БЛД. Причины и профилактика такого хода событий до сих пор неясны.

Симптомы бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей


  • Диспноэ, втяжения, хронический кашель, часто колоколообразная грудная клетка.
  • Гиперкапния. повышенная потребность в кислороде, при обстоятельствах от недель до месяцев.
  • Частые легочные инфекции, обструктивные бронхиты, в дальнейшем бронхиальная астма.
  • Cor pulmonale, увеличение печени.
  • Длительная потребность в ИВЛ и оксигенотерапии.
  • Хроническая гиперкапния, одышка, втяжение межреберных промежутков, усиленное выделение мокроты.
  • Пневмонии, приступы бронхоспазма.
  • Поздний симптом: правосторонняя сердечная недостаточность.

Диагностика бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

ЭКГ: P-pulmonale.

Эхокардиография: перегрузка правых отделов сердца.

Рентгенография ОГК: ателектазы и перераздутые участки легких.

Анализ газов крови, увеличение рС02, BE.

Дифференциальный диагноз бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

Другие легочные заболевания: пневмония (хламидии, уреаплазмы). Отек легких, пневмоторакс, ателектазы.

Врожденные пороки сердца: легочная гипертензия, ДМЖП, ДМПП и др.

Лечение бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

  • Оксигенотерапия.
  • Медикаментозное лечение: бронходилятаторы, антибиотики при инфекции, диуретики, дексаметазон (спорно), возможно — сердечные гликозиды.
  • Ограничение жидкости, высококалорийное питание.

Системная фармакотерапия:

  • Диуретики (раннее применение): гидрохлортиазид (Esidrix) и спиронолактон (Aldactone), можно фуросемид (Lasix), если недостаточен эффект гидрохлортиазида.
  • Бронходилататоры (раннее применение): теофиллин.
  • Глюкокортикоиды. Применение очень ограничено! Дексаметазон 0,1 мг/кг/сутки в 2 введения. Введение преимущественно в «пульсовом режиме», т.е. в течение 3 дней, затем отменить. Если необходимо, приемлемо повторное применение после возможно длительной паузы. Обдумать альтернативу — гидрокортизон 5 мг/кг/сутки.
  • Возможно, необходима хорошая аналгоседация. Часто полезен морфин!

Внимание: обращать внимание на АД, глюкозу крови (особенно у недоношенных < 30 недель гестации —> редукция дозировки), гипертрофия желудочков эхокардиография, желудочно-кишечные кровотечения и перфорации.

Опасность: гиповолемия и потери Na+, Са++, Cl! Обращать внимание на гипохлоремический алкалоз во время терапии.

Ингаляционная фармакотерапия: ингаляции 3 раза в сутки (спорно, до сих пор нет доказательств эффективности):

  • Сальбутамол: 1 капля/кг = 0, 25 мг/кг, максимум 3 капли.
  • NaCl 0,9 %: 2 мл.
  • Возможно, дополнительно ипратропиум бромид: 1 капля/кг = 0,01 мг/ кг, максимум 3 капли.
  • Возможно, дополнительно хромоглициновая кислота: 1/2 ампулы = 5 мг = 1 мл.
  • В дискуссии до сих пор без однозначных доказательств эффективности— будесонид 0,25 мг ингаляционно 2 раза в сутки.

Физиотерапия: при БЛД особенно важна!

Кислород: возможно применение при тяжелом течении легочной гипертензии (внимание: состояние зрелости сосудов сетчатки). Целью является пульсоксиметрическое насыщение крови > 90 %.

Питание: повышенная потребность в калориях из-за усиленной работы дыхания. Дотации витамина А должны оказывать протективный эффект.

 

Наблюдение за больным

Непрерывно следить за пульсом, дыханием и сатурацией крови кислородом.

 

Уход

Облегчить дыхание: приподнятое положение верхней части тела, валик под плечи.

Физиотерапия, при необходимости — аспирация мокроты из бронхов.

Следить за объемом принятой и выделенной жидкости или ежедневно взвешивать ребенка.

Наблюдать за оксигенотерапией.

Вскармливание: высококалорийное обогащенное питание, частые небольшие порции пищи, возможно — через зонд.

Психическое окружение: тихая обстановка, не изнурять ребенка. По возможности, работа с ребенком и родителями маленьких групп специалистов (врач и ухаживающий персонал).


Мероприятия по уходу проводить в тишине, специально выделять для ребенка время; стресс и изнурение отрицательно влияют на ребенка: могут вызвать приступ удушья или бронхоспазм.

При тяжелом течении заболевания оксигенотерапию следует проводить в домашних условиях, своевременно обучить родителей аспирации и зондированию, обращению с прибором (пульсоксиметрия, концентратор кислорода, аспирационная установка), последовательности действий в экстренной ситуации.

Выделить время для разговора с родителями об их страхах.

Предложить родителям контактную информацию родителей других детей.

Профилактика бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

Снижения частоты БЛД с помощью:

  • Пренатального применения стероидов.
  • Ранней сурфактантной терапии.
  • Ограничения введения жидкости.
  • Раннего лечения клинически значимого ОАП.
  • Ранней экстубации.
  • Возможно наименьшей волюмотравмы, связанной с ИВЛ
  • Дотации витамина А.

Прогноз при бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

По сравнению со здоровыми сверстниками у детей, которые болели БЛД, отмечаются отставание нервно-психического развития, моторные, визуальные и слуховые нарушения. В среднем у них ниже IQ, хуже академическая успеваемость, и они имеют больше проблем с поведением.

Смертность при БЛД составляет 10-25%. Наибольшая смертность — среди нуждающихся в ИВЛ более 6 мес. Самые частые причины смерти: сердечно-легочная недостаточность, связанная с легочным сердцем, и респираторные бактериальные и вирусные инфекции. Изменение качества интенсивной терапии в настоящее время снизило тяжесть БЛД и смертность от нее.


мой перевод статей сайта virtualpediatrichospital.org

Бронхолёгочная дисплазия (БЛД)

Клинические проявления — Недоношенный, у которого тяжёлая дыхательная недостаточность (обычно из- за болезни гиалиновых мембран(БГМ), находящийся на ИВЛ.

Этиология / патофизиология: БДЛ — терминальное заболевание легких, вызываемое токсичностью кислорода при хронической вентиляционной поддержке. Другие сопутствующие факторы — режим вентиляции легких при прерывистом положительном давлении, открытый артериальный проток, проблемы с туалетом лёгких. БДЛ рассматривается, как осложнение БГМ, но может также быть рассмотрено, как осложнение аспирации мекония, персистирующего фетального кровообращения и врожденных пороков сердца.

Патоморфология: Изначально определяется эксудация и некроз слизистой оболочки стенки воздухопроводящих путей, через 1-2 недели определяется альвеолярная эксудация с некрозом стенок воздухопроводящих путей вместе с образованием гиалиновых мембран,

плоскоклеточной метаплазией слизистых и интерстициальным отеком. Через 2-3 недели определяются перерастянутые альвеолы и пневмосклероз, Через несколько месяцев видны большие лёгочные кисты на фоне прогрессирования интерстициального и межальвеолярного фиброза.

Интерпретация рентгенограмм: При изменении техники ИВЛ, классические рентгенологические стадии БЛД встречаются редко. Обычно, в течением времени, наблюдается динамика. Первоначально, определяется классическая картина «матового стекла» при БГМ. (рис 1.)


Рис.1

Через 1-2 недели определяется картина мутного «белого» лёгкого. (рис. 2)

Рис.2

В течении 2 — 3 недель определяются мелкие кистозные просветления сравнительно одинакового размера, которые перераспределяются таким образом, что образуют картину «пузырей» по всем лёгочным полям (рис. 3)

Рис.3

Через несколько месяцев объём лёгких увеличивается, а мелкие кистозные пузыри объединяются в более крупные, окружённые фиброзом. (рис .4)

Рис.4

Дифференциальная диагностика не проводится.

 

Причины возникновения и вероятные факторы риска

Точную причину развития БЛД медики не могут назвать, связывая ее появление с возможными осложнениями на ранних стадиях заболеваний легких и их лечения. Наиболее подвержены данным нарушениям дети, появившиеся на свет до 34 недели беременности с массой тела до 2000 г. Выхаживание крох подразумевает искусственную вентиляцию легких, для чего в трахею новорожденного вставляется трубка, через которую вводится воздух. Подобная процедура для выживания очень важна, однако избыток получаемого кислорода и его давление со временем приводят к повреждению нежнейших тканей легких малыша.

К прочим факторам риска относятся:


  • повышенное кровяное давление;
  • незрелые легкие;
  • инфекции;
  • пневмония;
  • травмы.

До сих пор необъяснимым фактом является то, что БЛД у глубоко недоношенных детей мужского пола при иных одинаковых условиях проявляется гораздо чаще, чем у девочек.

Симптомы заболевания

Чаще всего болезнь сопровождается:

  • голубоватым цветом кожи;
  • шумным или затрудненным дыханием, одышкой;
  • поверхностным и быстрым дыханием;
  • кашлем;
  • неестественным вытягиванием шеи с целью вдохнуть максимальное количество воздуха.

Перечисленные признаки могут быть связаны и с другим заболеванием. Однако при наличии у ребенка хотя бы одного из симптомов, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика и лечение бронхолегочной дисплазии

После изучения врачом истории детской болезни и проведения медицинского осмотра назначаются необходимые исследования. Среди наиболее популярных методов диагностики встречаются:

  1. Импульсная оксиметрия. На ножку ребенка крепится специальная лента, которая содержит датчик кислорода. Метод помогает определить работоспособность легких.

  2. КТ грудной клетки. Современный тип рентгена с применением компьютера позволяет получить качественные снимки необходимых структур внутри груди.
  3. Стандартный рентген грудной клетки. Диагностика предполагает использование рентгеновского излучения для выполнения снимка внутренней части груди.
  4. Анализ газов в артериальной крови. Для определения количества кислорода в данной методике отбирается небольшое количество крови с целью дальнейшего исследования.

Бронхолегочная дисплазия, лечение которой заключается в снятии основных симптомов, может перейти в пневмонию. Чтобы этого не случилось, назначается курс антибиотиков. Для поддержания стабильной работы легких детям прописывают диуретики, предотвращающие скопление жидкости в легких, и бронхорасширяющие препараты, которые оставляют открытыми дыхательные пути. В особо тяжелых случаях применяются стероидные препараты после обязательного обсуждения с родителями ребенка преимуществ и возможных рисков проведения курса.

Следует учитывать, что проблемы с легкими затрудняют кормление малыша. Наладить правильное питание можно несколькими способами:

  • при помощи специальной молочной смеси, которой кормят ребенка из бутылочки;
  • посредством установки трубки для питания непосредственно в желудок крохи;
  • вливанием питательных смесей, содержащих белки, жиры и сахара, через венозный катетер, введенный в вену.

По мере улучшения состояния восстанавливается обычный режим приема пищи.

Последствия и осложнения – к чему готовиться

Бронхолегочная дисплазия новорожденных не проходит бесследно, а основными осложнениями становятся:

  • «хроническое легочное сердце», выраженное в расширении правых отделах сердца, повышении давления и синюшности кожи;
  • образование камней в почках;
  • проблемы со слухом;
  • снижение уровня кальция, калия и натрия в крови;
  • формирование дыхательной недостаточности (одышка);
  • задержка физического развития.

Последствия заболевания развиваются по двум сценариям:

  • полное выздоровление ребенка к двум годам;
  • возникновение и дальнейшее развитие хронических заболеваний бронхов и легких, включая бронхиолит и эмфизему легких.

Дети, перенесшие БЛД, сложнее переносят различные инфекционные заболевания и чаще им подвержены. Они растут и развиваются значительно медленнее ровесников, а вес набирают с таким трудом, что страдают недобором массы тела. Недоношенные дети с диагнозом БЛД входят в группу риска возникновения ДЦП. Однако при правильном и своевременном лечении риск настолько серьезных осложнений сравнительно невысок.

Профилактика заболевания

Любую болезнь легче и безопасней предупредить, чем лечить уже возникший недуг и бороться с его последствиями. До рождения ребенка необходимо проводить профилактику преждевременных родов у беременной. Будущая мама должна полноценно питаться, исключить алкоголь из рациона, отказаться от курения и употребления наркотических веществ.

Следует избегать излишних физических и эмоциональных нагрузок, обеспечив себе и еще нерожденному крохе максимальный покой. Не стоит слушать «мудрые» советы о том, что мамы и бабушки вели активный образ жизни до самых схваток. Лучше ориентироваться на собственное самочувствие и прислушиваться к своей интуиции, чтобы впоследствии не корить себя. При наличии угрозы преждевременных родов беременной назначаются глюкокортикостероиды, ускоряющие созревание альвеол у плода.

После рождения и при постановке диагноза БЛД у недоношенных нужно грамотно проводить все реанимационные мероприятия, включая респираторную терапию. Рациональное применение препаратов сурфактанта позволит поддерживать легкие малыша в раскрытом состоянии, что способствует поступлению в них достаточного количества кислорода. Для оптимального развития ребенка следует обеспечить ему полноценное питание, а во избежание возникновения инфекционных осложнений провести антибиотикотерапию.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector