Хилоторакс — что это, причины, симптомы и лечение

Хилоторакс это скопление лимфы в плевральной полости. Врожденный хилоторакс у детей обыч­но поддастся лечению пункциями или дренированием. Нетравмати­ческий хилоторакс у детей часто бывает связан с серьезными заболеваниями или малигнизацией. При травматическом хилотораксе консервативное лечение, как правило, эффективно. Но если поло­жительной динамики нет на протяжении более 3 дней, или если развиваются нарушения пита­ния, то показано оперативное вмешательство.

Хилезный плевральный выпот может появиться у новорожденных спонтанно, обычно, по существу­ющим предположениям, при врожденных аномали­ях грудного протока, родовой травме. Однако анализ 34 наблюдений врожденного хилоторакса не выявил его связи с характером родов. При анте­натальной диагностике на УЗИ гидроторакса пло­да отмечена его связь с другими врожденными ано­малиями. У старших детей хилоторакс иногда возникает после травмы и кардиохирургических вмешательств. Вызвать хилоторакс у детей могут так­же опухоли. В частности, тимома и нейробластома могут приводить к обструкции грудного прото­ка, при лимфангиоматозе хилезный выпот может по­являться и в плевральной, и в брюшной полости.

Симптомы хилоторакса у детей


Первым проявлением быть острый респираторный дистресс, преж­де всего в виде тахипноэ и цианоза. Длительная потеря лимфы приводит к нарушениям питания, гипопротеинемии, метаболическому ацидозу, электролитным и иммунным расстройствам. Массивный изолированный хилоторакс, диагности­рованный антенатально, может вызвать тяжелый респираторный дистресс уже при рождении и потребовать экстренной плевральной пункции.

Диагностика. Симптомы респираторного дист­ресса сочетаются с плевральным выпотом, определяемым на рентгенограмме груд­ной к четки. При аспирации выпота получают про­зрачную соломенно-желтую (если ребенок не кор­мился) жидкость, которая приобретает молочный цвет у детой, ранее кормившихся. Анализ обычно выявляет повышенное содержание общего жира (более, чем 4 г/л) и белка 0 50 г/л). Преобла­дают лимфоциты, а уровень триглицерида превы­шает 1,3 ммоль/л. Данные показатели подтверж­дают, что «молочная» жидкость является лимфой.

Лечение хилоторакса у детей

Лечение начинают с обычной плевральной пункции и прекращении кормления, что часто позволяет справиться с хилотораксом. Назначение диеты, содержащей тригли­цериды, может способствовать снижению продук­ции лимфы и заживлению места ее протечки.

Если повторные плевральные пункции и измене­ние диеты оказываются неэффективными, необхо­димо поставить дренаж в грудную клетку. Тоталь­ное парентеральное питание при этом приводит к прекращению образования лимфы.


Правосторонняя торакотомия с перевязкой груд­ного протока на уровне диафрагмы обычно оказы­вается достаточно эффективной. При прошивании лимфатического свища так же, как и при перевязке протока в области диафрагмы, поиски грудного протока и места «протечки» облегчаются, если непосредственно перед операцией больной получает с пищей нейтральные жиры с лимфочув­ствительной краской. Прошивание мы с успехом сочетаем с применением фибринного клея. Неко­торые авторы в дополнение к этой процедуре про­изводят еще и частичную плеврэктомию. В тяже­лых случаях осуществляется временное плевроперитонеальное шунтирование. Имеются со­общения и об антенатальном плевроамниотиче­ском шунтировании в эксперименте.

Причины

Выявлено множество причин попадания хилуса в пространство между плевральными листками. Всех их можно разделить на 2 большие группы:

  • врожденные;
  • приобретенные.

Врожденные аномалии в общей статистике причин хилоторакса встречаются довольно редко. С другой стороны они являются главной причиной появления хилезного выпота в плевральной полости у новорожденных, что может вызвать у детей дыхательную недостаточность разной степени выраженности.

Основные врожденные причины поступления хилуса в плевральную полость следующие:


  • атрезия грудного лимфатического протока – недоразвитие формирующегося протока во время внутриутробного развития или заращение его просвета на конечных этапах формирования;
  • родовая травма, во время которой была нарушена целостность крупных лимфатических протоков и их основных ветвей;
  • плевропротоковая фистула – патологический ход (канал), который образовался между плевральной полостью и грудным лимфатическим протоком из-за сбоя в развитии тканей.

Приобретенных причин возникновения хилоторакса существенно больше. Их в свою очередь тоже разделяют на группы:

  • травматические;
  • хирургические;
  • онкологические;
  • неопухолевые;
  • туберкулезные;
  • смешанные.

К травматическим причинам излития хилуса в плевральную полость относят такие патологические состояния, как:

  • закрытая травма грудной клетки;
  • проникающие ранения грудной клетки (рубленые, колотые, резаные).

grudniy-protokДля диагностики при закрытой травме грудной клетки важно знать, что грудной проток повреждается в большинстве случаев в области грудных позвонков и головок ребер. Например, это может случиться при форсированном переразгибании позвоночного столба, при котором наступает вывих головки ребра. Если ранее человек перенес какие-то местные воспалительные процессы, то такой фактор способствует разрыву грудного протока, который, как правило, тесно крепится к позвонкам спайками, возникшими после воспаления мягких тканей.


Хирургические причины – факторы повреждения грудного лимфатического протока при различных врачебных инвазивных (с проникновением в ткани) манипуляциях. Это может случиться как по причине технических ошибок во время врачебных манипуляций, так и вследствие технических трудностей из-за анатомической специфики грудной клетки пациента.

Самые распространенные хирургические причины повреждения грудного лимфатического протока с излитием хилуса в плевральную полость – это:

  • Для диагностики при закрытой травме грудной клетки важно знать, что грудной проток повреждается в большинстве случаев в области грудных позвонков и головок ребер. Например, это может случиться при форсированном переразгибании позвоночного столба, при котором наступает вывих головки ребра. Если ранее человек перенес какие-то местные воспалительные процессы, то такой фактор способствует разрыву грудного протока, который, как правило, тесно крепится к позвонкам спайками, возникшими после воспаления мягких тканей.


    Хирургические причины – факторы повреждения грудного лимфатического протока при различных врачебных инвазивных (с проникновением в ткани) манипуляциях. Это может случиться как по причине технических ошибок во время врачебных манипуляций, так и вследствие технических трудностей из-за анатомической специфики грудной клетки пациента.

    Самые распространенные хирургические причины повреждения грудного лимфатического протока с излитием хилуса в плевральную полость – это:

    • удаление шейных лимфоузлов;
    • радикальные вмешательства при новообразованиях шеи и грудной клетки;
    • перевязка боталлова протока (сообщения между легочной и спинной артерией, которое образуется во время внутриутробного развития и должно зарасти до момента рождения ребенка, в случае же незаращения считается врожденным пороком);
    • хирургическая коррекция коарктации аорты (сужения этого сосуда в каком-то месте);
    • оперативное лечение аневризм аорты (мешковидного выпячивания ее стенки);
    • операции на поводу опухолей средостения (комплекса органов, которые находятся между обеими легкими);
    • хирургические вмешательства на пищеводе.

    При ряде других вмешательств повреждение грудного лимфатического протока с излитием хилуса в плевральную полость наблюдается реже, но о таком риске нужно помнить. Это следующие манипуляции:

    • пункция подключичной вены (врачебный прокол вены с целью введения медицинских препаратов);
    • операции на органах брюшной полости;
    • рассечение в поясничном отделе симпатических нервов (нервных веток вегетативной нервной системы, которая отвечает за работу внутренних органов);
    • диагностические процедуры (например, люмбальная артериография – введение контрастного вещества в артерии поясничного отдела);
    • катетеризация левых отделов сердца (проникновение в их полости катетером).

    Новообразования становятся причиной хилоторакса в том случае, когда они прорастают в грудной проток, тем самым разрушая его. В первую очередь это следующие опухоли:

    • лимфома Ходжкина – злокачественное новообразование лимфатической ткани;
    • рак легкого;
    • хронический лимфолейкоз – образование и накапливание измененных лимфоцитов в костном мозге, лимфатических узлах, печенке и селезенке.

    Роль хронического лимфолейкоза в возникновении хилоторакса двойная:

    • забитые атипичными лимфоцитами лимфатические узлы давят извне на грудной лимфатический проток, изменяя нормальный ток лимфы, из-за чего она начинает просачиваться в плевральную полость;
    • поток измененных лимфоцитов изнутри забивает грудной лимфатический проток с последующим выпотеванием лимфы между плевральными листками.

    Неопухолевые причины сдавливания или закупорки грудного лимфатического протока – это:

    • кисты средостения;
    • аневризма грудного отдела аорты;aorta
    • клубок гельминтов, проникших внутрь протока;
    • закупорка тромбом левой подключичной вены, который распространяется и на грудной лимфатический проток з-за анатомической близости вены.

    Туберкулез тоже играет двойную роль в поражении грудного протока:

    • поражает соседние к протоку органы и структуры, которые начинают давить на него. В основном это увеличенные лимфоузлы бронхов (туберкулезный бронхоаденит), натечный абсцесс (скопление гноя, вылившегося в ткани из основного гнойного туберкулезного очага), туберкулезный спондилит (поражение позвонков);
    • поражает сам грудной проток (туберкулезное воспаление стенки протока или язвенный процесс в ней из-за внедрения возбудителя).

    Развитие болезни

    Из-за дефекта в грудном протоке хилус выливается сначала в средостение, структуры которого какое-то время не позволяют хилусу проникать дальше – образуется так называемая хилома. Так как хилус продолжает выливаться через дефект протока, хилома увеличивается в размерах и давит в одном месте на плевральный листок. В какой-то момент плевра не выдерживает натиска и прорывается, хилус устремляется в плевральную полость.


    В случае, если патологическое отверстие в грудном протоке было прикрыто тканями, истечение хилуса может прекратиться на некоторое время, а потом возобновиться. Описаны случаи, когда с момента повреждения грудного лимфатического протока до прорыва хилуса в плевральную полость проходило несколько лет.

    Вылившись в плевральную полость, хилус в первые сутки практически не влияет на листки плевры, но потом начинает пропитывать окружающие ткани. Плевра отекает и теряет эластичность. В нижних отделах плевральной полости скапливаются сгустки хилуса, на которые выпадает фибрин.

    Если дефект протока не закрыт, хилус беспрестанно выливается из него и накапливается в плевральной полости, вызывая:

    • сдавливание ткани легких;
    • давление на органы средостения и в результате этого – их смещение;
    • перегиб полых вен.

  • клубок гельминтов, проникших внутрь протока;
  • закупорка тромбом левой подключичной вены, который распространяется и на грудной лимфатический проток з-за анатомической близости вены.

Туберкулез тоже играет двойную роль в поражении грудного протока:

  • поражает соседние к протоку органы и структуры, которые начинают давить на него. В основном это увеличенные лимфоузлы бронхов (туберкулезный бронхоаденит), натечный абсцесс (скопление гноя, вылившегося в ткани из основного гнойного туберкулезного очага), туберкулезный спондилит (поражение позвонков);
  • поражает сам грудной проток (туберкулезное воспаление стенки протока или язвенный процесс в ней из-за внедрения возбудителя).

Развитие болезни

Из-за дефекта в грудном протоке хилус выливается сначала в средостение, структуры которого какое-то время не позволяют хилусу проникать дальше – образуется так называемая хилома. Так как хилус продолжает выливаться через дефект протока, хилома увеличивается в размерах и давит в одном месте на плевральный листок. В какой-то момент плевра не выдерживает натиска и прорывается, хилус устремляется в плевральную полость.


В случае, если патологическое отверстие в грудном протоке было прикрыто тканями, истечение хилуса может прекратиться на некоторое время, а потом возобновиться. Описаны случаи, когда с момента повреждения грудного лимфатического протока до прорыва хилуса в плевральную полость проходило несколько лет.

Вылившись в плевральную полость, хилус в первые сутки практически не влияет на листки плевры, но потом начинает пропитывать окружающие ткани. Плевра отекает и теряет эластичность. В нижних отделах плевральной полости скапливаются сгустки хилуса, на которые выпадает фибрин.

Если дефект протока не закрыт, хилус беспрестанно выливается из него и накапливается в плевральной полости, вызывая:

  • сдавливание ткани легких;
  • давление на органы средостения и в результате этого – их смещение;
  • перегиб полых вен.

Из-за перегиба вен в них растет кровяное давление. По этой причине увеличивается образование лимфы, которая затем, проходя по лимфатическим сосудам, превращается в хилус – а он в еще большем количестве выливается в плевральную полость. Так образуется замкнутый круг.


Поступление хилуса в плевральную полость чревато не только нарастающим хилотораксом – это еще и потеря самого хилуса, который содержит питательные вещества. В нормальном состоянии из грудного протока в венозные сосуды за сутки сбрасывается до 3 литров хилуса, в котором содержится до 70-75% жира, поступающего с пищей за этот период времени. При больших потерях хилуса организм не может возобновить его нормальное количество – как следствие, наступает истощение пациента, так как с хилусом теряются:

  • белки;
  • жиры;
  • электролиты (соли);
  • микроэлементы.

Также в хилусе содержится большое количество клеток иммунной системы:

  • лимфоцитов;
  • эозинофилов.

Их потеря приводит к серьезным нарушениям со стороны естественного иммунитета.

Симптомы хилоторакса

При хилотораксе нарушения со стороны органов дыхания имеют механический и метаболический характер:

  • в плевральной полости скапливается хилезная жидкость, из-за чего в какой-то момент наступает сдавливание легких и смещение органов средостения. Как следствие, развивается дыхательная недостаточность, которая, в свою очередь, влечет за собой нарушения тока крови;
  • наблюдается потеря питательных веществ, на которые богат хилус.

В основном жалобы у пациентов возникают при существенной потере хилуса и его значительном скоплении в плевральной полости – зачастую через 7-10 дней от момента излития хилуса в плевральную полость.   

Симптомы, которые наблюдаются при хилотораксе, следующие:

  • постоянная одышка;
  • субъективное чувство нехватки воздуха;
  • учащение сердцебиения и снижение артериального давления.

Если хилоторакс длительное время не диагностирован, и излитие хилуса продолжается, могут наступить общее истощение организма, так как он теряет с хилусом питательные вещества. Больные жалуются на:

  • общую слабость;
  • снижение работоспособности;
  • потерю веса;
  • постоянное чувство голода;
  • ломкость ногтей и волос.

По течению хилоторакс бывает:

  • острый;
  • подострый;
  • хронический.

Первые две разновидности встречаются при остро возникшем существенном повреждении грудного лимфатического протока – это случается при закрытой травме грудной клетки или проникающих ранениях.

Хроническое течение чаще всего развивается при заболеваниях органов грудной клетки, которые провоцируют разрушение стенки грудного протока.

Нюансы диагностики

Диагноз ставится комплексно – на основании жалоб, данных осмотра больного и результатов дополнительных методов исследования (инструментальных и лабораторных).

При осмотре вид таких пациентов будет характерным:


  • hudoyдаже визуально, без взвешивания, можно констатировать, что они исхудали;
  • кожные покровы и видимые слизистые оболочки – бледные, а при затянувшемся сдавливании легкого – синюшные (нередко наблюдается акроцианоз, то есть, синюшность выступающих частей тела – кончиков пальцев и носа);
  • отмечаются признаки обезвоживания – в первую очередь, сухость кожных покровов и слизистых, а также повышенное шелушение кожи;
  • пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ее межреберные промежутки могут быть расширены и выпячены;
  • пациенты стараются лежать на пораженной стороне – благодаря такому положению хилус меньше давит на легкое, дыхание в некоторой мере облегчается.

У больных будет ослаблено дыхание со стороны поражения, что отмечается при выслушивании легких фонендоскопом.

По выраженности признаков косвенно можно заподозрить и приблизительную локализацию повреждения: при левостороннем хилотораксе (а значит, повреждении участка ниже 5 грудного позвонка) симптоматика будет менее яркой, чем при правостороннем. Такой нюанс объясняется тем, что левый купол диафрагмы более мобильный, чем правый, и больше смещается вниз, благодаря чему для хилуса, который стекает вниз, остается больше запаса пространства, и он не давит на легкие и органы средостения.

Дополнительные методы исследования

Для подтверждения хилоторакса используют такие инструментальные методы исследования, как:

  • рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки – можно выявить признаки жидкости в плевральной полости с пораженной стороны;
  • УЗИ плевральных полостей и органов грудной клетки – метод подтвердит наличие жидкости между листками плевры и поможет установить причину нарушения целостности грудного протока (например, кисты средостения или аневризму грудного отдела аорты);
  • компьютерная томография органов грудной клетки – ее возможности те же, что УЗИ, но результаты более точные;
  • лимфография, или лимфангиография – это рентгенологическое исследование грудного протока после введения в него контрастных веществ. Точность метода – более 80%. Благодаря данному исследованию можно определить точную локализацию повреждения грудного протока, а также заблаговременно уточнить анатомические особенности протока перед планируемой операцией на нем;
  • плевральная пункция – во время нее из плевральной полости отсасывают типичную хилезную жидкость, которая похожа на молоко, а при кратковременном отстаивании делится на два слоя – верхний (белого цвета с розовым оттенком, густой по консистенции) и нижний (также бело-розовый, но жидкий).Shema-plevralnoj-punkciiдаже визуально, без взвешивания, можно констатировать, что они исхудали;
  • кожные покровы и видимые слизистые оболочки – бледные, а при затянувшемся сдавливании легкого – синюшные (нередко наблюдается акроцианоз, то есть, синюшность выступающих частей тела – кончиков пальцев и носа);
  • отмечаются признаки обезвоживания – в первую очередь, сухость кожных покровов и слизистых, а также повышенное шелушение кожи;
  • пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ее межреберные промежутки могут быть расширены и выпячены;
  • пациенты стараются лежать на пораженной стороне – благодаря такому положению хилус меньше давит на легкое, дыхание в некоторой мере облегчается.

У больных будет ослаблено дыхание со стороны поражения, что отмечается при выслушивании легких фонендоскопом.

По выраженности признаков косвенно можно заподозрить и приблизительную локализацию повреждения: при левостороннем хилотораксе (а значит, повреждении участка ниже 5 грудного позвонка) симптоматика будет менее яркой, чем при правостороннем. Такой нюанс объясняется тем, что левый купол диафрагмы более мобильный, чем правый, и больше смещается вниз, благодаря чему для хилуса, который стекает вниз, остается больше запаса пространства, и он не давит на легкие и органы средостения.

Дополнительные методы исследования

Для подтверждения хилоторакса используют такие инструментальные методы исследования, как:

  • рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки – можно выявить признаки жидкости в плевральной полости с пораженной стороны;
  • УЗИ плевральных полостей и органов грудной клетки – метод подтвердит наличие жидкости между листками плевры и поможет установить причину нарушения целостности грудного протока (например, кисты средостения или аневризму грудного отдела аорты);
  • компьютерная томография органов грудной клетки – ее возможности те же, что УЗИ, но результаты более точные;
  • лимфография, или лимфангиография – это рентгенологическое исследование грудного протока после введения в него контрастных веществ. Точность метода – более 80%. Благодаря данному исследованию можно определить точную локализацию повреждения грудного протока, а также заблаговременно уточнить анатомические особенности протока перед планируемой операцией на нем;
  • плевральная пункция – во время нее из плевральной полости отсасывают типичную хилезную жидкость, которая похожа на молоко, а при кратковременном отстаивании делится на два слоя – верхний (белого цвета с розовым оттенком, густой по консистенции) и нижний (также бело-розовый, но жидкий).

Для диагностики хилоторакса применяют следующие лабораторные методы исследования:

  • микроскопическое исследование жидкости, полученной методом плевральной пункции;
  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови.

Так хилезная жидкость имеет характерный вид, и ее можно «опознать» визуально, микроскопическое исследование выполняется не для подтверждения того, что во время плевральной пункции извлекли именно хилус, а для уточнения его состава. Это поможет выяснить больше подробностей заболевания (например, благодаря определению в хилезной жидкости опухолевых клеток). В среднестатистическом хилусе без дополнительных примесей содержится до 10% белка, до 6-7% — жира, также в нем определяются лимфоциты и эпителиальные клетки, которые отшелушились с плевральных листков.

При общем анализе крови будет выявлена лимфопения – снижение количества лимфоцитов из-за их потери вместе с излившимся в плевральную полость хилусом.

При биохимическом анализе крови обнаруживается уменьшение количества жиров и белков в плазме (опять таки из-за потерь вместе с излившимся хилусом).

Лечение хилоторакса

Хилоторакс лечат методами:

  • неинвазивными (без инструментального внедрения в ткани);
  • инвазивными (с инструментальным внедрением в ткани).

Неинвазивные методы – это в большинстве случаев терапия заболеваний, которые спровоцировали повреждение грудного протока, а также медикаментозная терапия при истощении:

  • лучевая и химиотерапия опухолей;
  • внутривенное капельное вливание электролитов, белковых препаратов и жировых эмульсий;
  • витаминотерапия – как алиментарным путем (употребление продуктов, богатых на витамины), так и введением витаминных комплексов внутримышечно.

Инвазивные методы лечения хилоторакса – это:

  • плевральные пункции;
  • дренирование плевральной полости;
  • хирургическое лечение.

gidrotoraks_2Первых два метода проводят, чтобы эвакуировать хилезное содержимое и возобновить нормальные условия для полноценного расправления легкого. Во время плевральной пункции, которая проводится в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии, одномоментно извлекают хилус. Дренирование плевральной полости – это введение через отверстие дренажей (трубок), по которым некоторое время будет выделяться хилус. 

Во время плевральной  пункции также в плевральную полость вводят склеозирующие вещества, которые способствуют ее зарастанию – таким образом предотвращаются рецидивы хилоторакса (например, при опухолях). Для склерозирования могут использовать тальк, биоклей и другие медицинские препараты.

К хирургическому лечению прибегают в том случае, если есть признаки продолжающегося излития хилуса в плевральную полость, а консервативная терапия не дает ожидаемых лечебных результатов. Во время операции грудной проток перевязывают выше и ниже поврежденного участка. Такая манипуляция возможна без каких-либо последствий, так как в организме развиваются обходные пути оттока лимфы (так называемые коллатерали).

Профилактика

hilotaksПервых два метода проводят, чтобы эвакуировать хилезное содержимое и возобновить нормальные условия для полноценного расправления легкого. Во время плевральной пункции, которая проводится в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии, одномоментно извлекают хилус. Дренирование плевральной полости – это введение через отверстие дренажей (трубок), по которым некоторое время будет выделяться хилус. 

Во время плевральной  пункции также в плевральную полость вводят склеозирующие вещества, которые способствуют ее зарастанию – таким образом предотвращаются рецидивы хилоторакса (например, при опухолях). Для склерозирования могут использовать тальк, биоклей и другие медицинские препараты.

К хирургическому лечению прибегают в том случае, если есть признаки продолжающегося излития хилуса в плевральную полость, а консервативная терапия не дает ожидаемых лечебных результатов. Во время операции грудной проток перевязывают выше и ниже поврежденного участка. Такая манипуляция возможна без каких-либо последствий, так как в организме развиваются обходные пути оттока лимфы (так называемые коллатерали).

Профилактика

Развития хилоторакса можно избежать, если предупредить, вовремя вылечить болезни и ликвидировать состояния, которые могут привести к нему. В частности, следует максимально аккуратно проводить хирургические вмешательства на шее и органах грудной клетки, расположившихся поблизости грудного лимфатического протока.

При травматических ранениях органов грудной клетки необходимо проводить тщательную их ревизию, так как незначительное ранение стенки грудного протока может быть незамеченным, а в последующем оно спровоцирует незначительное, но постоянное излитие хилуса в плевральную полость, что приведет к возникновению хилоторакса.

Развитие хилоторакса вследствие врожденных причин можно предупредить, если обследовать ребенка на ранних этапах, сразу же после его рождения – даже в тех случаях, если клиническая симптоматика не наблюдается.

Прогноз

hilotaksВ сравнении с похожими состояниями – гидротораксом (жидкость в плевральной полости), гемотораксом (кровь в плевральной полости) или пиотораксом (гной в плевральной полости) – хилоторакс наблюдается реже, но он не менее опасен. В прошлом, когда еще не были выверены методы лечения этого состояния, смертность от него наступала по разным данным в 50-100% случаев – из-за выраженных потерь с хилусом жиров, белков, электролитов и микроэлементов и развивающегося вследствие этого истощения организма.

На данный момент прогноз при хилотораксе благоприятный – но в случае своевременной диагностики и оперативно проведенного лечения.

В ряде случаев возможны рецидивы хилоторакса (в частности, при онкологических заболеваниях).

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

3,420 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

    Описание и причины

    Хилоторакс – скопление хилуса в плевральной полости. Хилус (млечный сок) – термин используемый для описания лимфатической жидкости происходящей из кишечника и содержащей значительно количество жира. Идиопатический хилоторакс – хилоторакс без возможности идентификации подлежащих причин. Грудная лимфангиэктазия – состояние при котором происходит расширение интактных лимфатических сосудов грудной полости. Фиброзирующий (фибринозный) плеврит – состояние развивающееся у части кошек при хроническом хилотораксе, характеризуется фиброзом и утолщением плевры с последующим прогрессирующим ателектазом и компрессией долей легких.

    Хилус в плевральной полости появляется при экссудации лимфы из расширенных лимфатических сосудов вследствие увеличении давления или тока в грудном лимфатическом протоке. Расширение интактных лимфатических сосудов (лимфангиэктазия) формируется либо по причине увеличения тока лимфы при повышенной продукции ее в печени, либо по причине снижения лимфатического дренажа в венозную систему в результате высокого системного венозного давления. При хилотораксе, вышеперечисленные факторы могут отмечаться одновременно, и в скоплении хилуса принимают участие как повышенной ток лимфы так и нарушение ее дренирования.

    Хилоторакс может развиться при травматическом разрыве грудного протока, но случается это крайне редко, кроме того, травма грудного протока характеризуется способностью к быстрому самозаживлению и истечение хилуса редко приводит к выраженной симптоматике. К формированию хилоторакса может привести любое заболевание сопровождающееся повышением системного венозного давления. Наиболее частыми причинами у животных является лимфома средостения, кардиомиопатия (особенно вторичная к гипертиреозу кошек), болезни перикарда, врожденные аномалии сердца, дирофиляриоз, грибковые гранулемы, тромбы краниальной полой вены, заворот доли легкого и врожденные аномалии грудного лимфатического протока. В большинстве случаев, точную причину хилоторакса установить не удается и он именуется идиопатическим.

    Клинические признаки

    Хилоторакс может отмечаться как у кошек так и собак любого пола и возраста, однако, у афганской борзой, шиба ину, сиамских и гималайских кошек отмечена породная предрасположенность. Хилоторакс может развиться в любом возрасте, кошки более предрасположены к заболеванию в пожилом возрасте (может быть связано с повышенной онкологической заболеваемостью),  у афганской борзой болезнь чаще отмечается в среднем возрасте, а у шиба ину в молодом возрасте  (< 1–2 лет). Половой предрасположенности к развитию хилоторакса не выявлено.

    История заболевания значительно варьирует в зависимости от причины хилоторакса и скорости скопления хилуса. Кашель зачастую первый (иногда единственный) признак хилоторакса до развития выраженного дыхательного дистресса. Кашель при хилотораксе может начинаться за несколько месяцев до момента первичного осмотра животного и постановки диагноза. Причинами развития кашля могут служить раздражение плевры выпотом или воздействие подлежащих заболеваний (пр. застойная сердечная недостаточность, новообразования грудной клетки). У любого животного с хроническим кашлем показано радиографическое исследование грудной клетки для исключения хилоторакса.

    При проведении физикального обследования, признаки во многом зависят от подлежащих процессов, давности процесса и объема скопившейся жидкости. Температура тела у большинства животных с хилотораксом в пределах нормы, при аускультации отмечается снижение сердечных и дыхательных шумов а также притупление перкуссионных звуков. Выраженность одышки зависит от количества хилуса скопившегося в плевральной полости, а также подлежащих заболеваний (пр. застойная сердечная недостаточность, новообразования). Другими вероятными изменениями могут быть такие признаки как депрессия, истощение, бледность слизистых, аритмия, сердечные шумы.

    При проведении радиографического и ультразвукового исследования животных с идиопатическим хилотораксом – характерны классические признаки плеврального выпота. Другие находки при радиографическом исследовании могут помочь идентифицировать первичные заболевания (пр. краниальные медиастинальные массы, кардиомегалия). У животных с сохранившемся коллапсом легких после удаления жидкости из плевральной полости, возможными признаками хилоторакса могут служить заболевания паренхимы легких и плевры (пр. фибринозный плеврит).

    Жидкость при хилотораксе внешне молочного цвета, мутная, не прозрачная. Цвет хилуса может изменяться при геморрагиях (красноватый оттенок) и изменениях диеты. Содержание белка вариабельно, и измерение его содержания затруднено ввиду высокого содержания в выпоте жира. Количества ядерных клеток обычно менее < 10,000/мкл. Клеточный состав в начале характеризуется преобладанием малых лимфоцитов и нейтрофилов, с меньшим количеством липид-содержащих макрофагов. Наличие аномальных лимфоцитов может служить признаком новообразования. При хроническом хилезном выпоте отмечается снижения содержания количества малых лимфоцитов (невозможность организма компенсировать постоянные потери) и повышение уровня недегенеративных нейтрофилов (причина – постоянные, некомпенсируемые потери лимфоцитов и множественная травма при повторяющемся торакоцентезе). Денегенеративные нейтрофилы и другие признаки сепсиса обнаруживаются крайне редко, предположительно по причине высокого бактериостатического эффекта жирных кислот.

    Для идентификации выпота как истинно хилезного могут быть применены различные тесты, наибольшую значимость имеет сравнения уровня триглециридов плазмы и выпота, при истинно хиллезном выпоте содержание триглицеридов выпота значительно выше уровня триглицеридов плазмы. Псевдохиллезный выпот отмечается у домашних животных исключительно редко, он может быть при туберкулезе.

    Диагноз

    Диагноз хилоторакса как такового определяется по анализу выпотной жидкости, дальнейшая диагностическая работа направлена на идентификацию подлежащих заболеваний (при их наличии).

    Лечение и прогнозы

    Диета с низким содержанием жира может снизить количества жира в выпоте, что может улучшить способность животного к обратной резорбции жидкости из плевральной полости. Предпочтительно использовать промышленные корма, но при отказе от их применения существуют прописи домашней пищи с содержанием в них жира менее 6% от сухого вещества. При идиопатическом хилотораксе, владельцы информируются что диета не излечивает, а облегчает течение заболевания, и только лигация грудного протока сможет остановить формирование выпота. Владельцы также должны быть информированы, что при идиопатическом хилотораксе может отмечаться самопроизвольное выздоровление через несколько недель или месяцев от начала консервативного лечения.

    Безопирон (рутин) применяется в гуманной медицине для лечения лимфедемы на протяжении многих лет. Эффективность его применения у животных не определена. В одном из исследований автор выявил полное разрешение идиопатического хилоторакса у 25% животных после 2-месячного лечения. Данные обнадеживающее, но до конца не установлено – спонтанная ли это ремиссия хилоторакса или действие препарата.

    Хирургическое лечение хилоторакса показано при идиопатической его форме в тех случаях когда консервативная терапия не приносит должного успеха. Хирургические опции лечения включают лигирование грудного протока + перикардэктомия (±мезентеральная лимфангиография), пассивное плевроперитонеальное шунтирование, активное плевроперитонеальное или плевровенозное шунтирование, перикардэктомия, сальниковый дренаж и плевродез. Проведенное должным образом лигирование грудного протока приводит к разрешению порядка 80% случаев хилоторакса, большинство неудач операции развивается по техническим причинам (не проведено полное лигирование). Особенности проведения хирургического лечения хилоторакса следует искать в специализированных руководствах.

    При вторичном хилотораксе, лечение направлено на коррекцию подлежащих причин на фоне повторяющегося торакоцентеза и эвакуации избытка выпота.

    Прогнозы вариабельны, часть больных с идиопатическом хилотораксом приходят к полному выздоровлению на фоне консервативного лечения, успех хирургического лечения зависит во многом от мастерства хирурга. При вторичном хилотораксе, прогнозы определяют первичные заболевания. У кошек при развитии фибринозного плеврита – прогнозы чаще не благоприятные.

    Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector