Хроническая пневмония: у взрослых, симптомы, лечение

Хроническая пневмония — стойкие структурные изменения в легком, характеризующиеся локальным пневмосклерозом и деформацией бронхов, сопровождающиеся периодическими рецидивами воспаления. По данным ВНИИ пульмонологии, переход острой пневмонии в хроническую форму наблюдается у 3-4% взрослых и у 0,6-1% пациентов детского возраста. В структуре ХНЗЛ на долю хронической пневмонии приходится 10-12% случаев. За последние десятилетия благодаря усовершенствованию протоколов терапии о.пневмонии, введению в клиническую практику новых эффективных антибиотиков число случаев хронической пневмонии существенно сократилось.

Понятие «хроническая пневмония» возникло в 1810 г. для обозначения различных нетуберкулезных хронических процессов в легких. С тех пор концепция хронической пневмонии неоднократно обсуждалась и пересматривалась терапевтами и пульмонологами всего мира. На сегодняшний день хроническая пневмония, как нозологическая единица, не нашла отражения в МКБ-10 и не признается большинством зарубежных клиницистов. Тем не менее, в отечественной пульмонологии сложилось четкое представление о хронической пневмонии, как об особой форме ХНЗЛ, и этот термин широко используется в медицинской литературе и практике.

Причины хронической пневмонии


Хроническая пневмония развивается в исходе острой или затяжной пневмонии при их неполном разрешении, особенно при сохранении в легком участков гиповентиляции или ателектаза. Хронизации легочного воспаления может способствовать неадекватное и несвоевременное лечение острого процесса, ранняя выписка, а также факторы снижения реактивности организма (пожилой возраст, гиповитаминозы, алкоголизм, курение и пр.). Доказано, что хроническая пневмония чаще развивается у больных с сопутствующим хроническим бронхитом. У детей важное значение играют дефекты ухода, гипотрофия, экссудативный диатез, перенесенный первичный туберкулез, своевременно неизвлеченные инородные тела бронхов, хронические инфекции носоглотки (аденоидит, тонзиллит, синусит и др.).

Бактериальный пейзаж, высеваемый при микробиологическом исследовании мокроты или смывов с бронхов, представлен разнообразной флорой (патогенным стафилококком, пневмококком, гемолитическим стрептококком, гемофильной палочкой Пфейффера, синегнойной палочкой, грибами Candida и др.). В большинстве случаев этиоагентами выступает смешанная кокковая флора (стафилококк в ассоциации с другими микробами). У 15% пациентов с хронической пневмонией доказана этиологическая роль микоплазм. Обострения хронической пневмонии чаще всего провоцируются ОРВИ (парагриппом, РС-инфекцией, аденовирусной инфекцией), у детей также детскими инфекциями (корью, коклюшем, ветряной оспой).


Морфологическую основу хронической пневмонии составляют необратимые изменения легочной ткани (пневмосклероз и/или карнификация) и бронхов (деформирующий бронхит). Эти изменения приводят к нарушению дыхательной функции преимущественно по рестриктивному типу. Гиперсекреция слизи в сочетании с неэффективной дренажной способностью бронхов, а также нарушение аэрации альвеол в зоне пневмосклероза приводят к тому, что пораженный участок легкого становится наиболее уязвимым к различного рода неблагоприятным воздействиям. Это находит выражение в возникновении повторных локальных обострений бронхо-легочного процесса.

Классификация хронической пневмонии

Отсутствие единых взглядов на сущность хронической пнев­монии привели к существованию множества классификаций, однако не одна из них не является общепринятой. «Минская» (1964 г.) и «Тбилисская» (1972 г.) классификации в настоящее время представляют исторический интерес и не используются в повседневной практике.

В зависимости от превалирующих патоморфологических изменений хроническую пневмонию принято делить на карнифицирующую (преобладает карнификация — зарастание альвеол соединительной тканью) и интерстициальную (преобладает интерстициальный пневмосклероз). Этим формам соответствует своя клинико-рентгенологическая картина.


По распространенности изменений различают очаговую, сегментарную (полисегментарную) и долевую хроническую пневмонию. С учетом активности воспалительного процесса выделяют фазы ремиссия (компенсации), вялотекущего воспаления (субкомпенсации) и обострения (декомпенсации).

Симптомы хронической пневмонии

Критериями перехода острой пневмонии в хроническую считается отсутствие положительной рентгенологической динамики в период от 3 месяцев до 1 года и дольше, несмотря на длительную и интенсивную терапию, а также неоднократные рецидивы воспаления в том же участке легкого.

В периоды ремиссии симптоматика скудная или отсутствует. Общее состояние удовлетворительное, возможен малопродуктивный кашель в утреннее время. При обострении хронической пневмонии появляется субфебрильная или фебрильная температура, потливость, слабость. Кашель усиливается и становится постоянным, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер. Могут отмечаться боли в груди в проекции патологического очага, изредка возникает кровохарканье.

Тяжесть обострений может существенно различаться: от сравнительно легких форм до тяжелых, протекающих с явлениями сердечно-легочной недостаточности. В последнем случае у больных выражена интоксикация, одышка в покое, каш­ель с большим количеством мокроты. Обострение напоминает тяжелую фор­му крупозной пневмонии.


При недостаточно полном или слишком коротком лечении обострение не переходит в ремиссию, а сменяется вялотекущим воспалением. В эту фазу сохраняется легкая утомляемость, периодический кашель сухой или с мокротой, одышка при физическом усилии. Температура может быть нормальной или субфебрильной. Только после дополнительной, тщательно проведенной терапии вялотекущий процесс сменяется ремиссией. Важнейшими из осложнений хронической пневмонии, оказывающими влияние на ее последующее течения, являются эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, бронхоэктазы, астматический бронхит.

Диагностика хронической пневмонии

Обязательные методы подтверждающей диагностики включают проведение рентгенологического (рентгенография легких, бронхография), эндоскопического (бронхоскопия), функционального (спирометрия), лабораторного обследования (ОАК, биохимии крови, микроскопический и бактериологический анализа мокроты).

Рентгенография легких в 2-х проекциях имеет решающее значение в верификации хронической пневмонии. На рентгенограммах могут выявляться следующие признаки: уменьшение объема доли легкого, деформация и тяжистость легочного рисунка, очаговые тени (при карнификации), перибронхиальная инфильтрация, плевральные изменения и др. В фазу обострения на фоне пневмосклероза обнаруживаются свежие инфильтративные тени. Данные бронхографии указывают на деформирующий бронхит (определяется неровность контуров и неравномерность распределения контраста).


При бронхологическом обследовании может выявляться катаральный (вне обострения) или гнойный (при обострении) бронхит, более выраженный в соответствующем сегменте или доле. При неосложненных формах хронической пневмонии показатели ФВД могут изменяться несущественно. При сопутствующих заболеваниях (обструктивном бронхите, эмфиземе) снижается ФЖЁЛ и ЖЁЛ, индекс Тиффно и другие значения.

Изменения в общем и биохимических анализах крови больше характерны для фазы обострения хронической пневмонии. В этот период появляется увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение фибриногена, альфа- и гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина. При микроскопии мокроты обнаруживается большое количество нейтрофилов; баканализ позволяет определить характер патогенной микрофлоры.

Тщательную дифференциальную диагностику следует проводить с раком легкого, хроническим бронхитом, БЭБ, хроническим абсцессом легкого, туберкулезом легких. Для этого может потребоваться дополнительное обследование (рентгенотомография, КТ легких, трансбронхиальная или трансторакальная биопсия легкого, туберкулиновые пробы, торакоскопия).

 Хроническая пневмония — хроническое поражение паренхимы и интерстиция легких, возникающее на месте неразрешившейся острой пневмонии, ограниченное сегментом или долями легкого и характеризующееся повторными вспышками воспалительного процесса в пораженной части легкого.


Этиология, патогенез

 Этиология данного заболевания во многом соответствует этиологии острой пневмонии. Бактериологическое исследование воспаленного участка легкого свидетельствует о наличии микст-инфекций в большинстве случаев. При этом пневмококк уступает место стрептококку или стафилококку. Особенно велика роль вирусного агента при переходе острого воспалительного процесса в хронический. Вирусные пневмонии вызывают деструктивныепроцессы и заканчиваются формированием фиброзных изменений в легких, что создает благоприятные условия для проявления патогенных свойств многообразной условно-патогенной и сапрофитной микрофлоры.
 Основную роль в хронизации заболевания играют остаточные явления (фиброзные, склеротические процессы), обуславливающие нарушение очистительной функции бронхов. В некоторых случаях доминирующим фактором является сопутствующий хронический бронхит, затрудняющий дренажную и аэрационную функцию бронхов в зоне воспаления. Хронические очаги инфекции, имеющиеся в организме больного, являются источником аутоинфекции и постоянной сенсибилизации к действию микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.
 Предпосылками к формированию хронической пневмонии являются алкогольная интоксикация, курение, переохлаждение, переутомление, частые респираторные вирусные инфекции, старческий возраст и другие факторы, ведущие к подавлению иммунологической активности организма и местного иммунитета бронхолегочной системы (понижение активности альвеолярных макрофагов, лейкоцитов, уменьшение фагоцитоза, дефицит секреторных иммуноглобулинов, уменьшение концентрации бактериолизинов).


результате всех перечисленных факторов воспалительный процесс при острой пневмонии полностью не купируется, остаются участки карнификации, являющиеся в дальнейшем местом рецидива заболевания.
Процесс никогда не становится диффузным, в связи с этим функциональные изменения системы кровообращения и дыхания выражены незначительно.
 Процесс не ограничивается паренхимой легких, а переходит на интерстициальную ткань, бронхи, сосуды, морфологическим субстратом хронической пневмонии служит пневмосклероз, ведущий к рубцовому сморщиванию пораженной части легкого. В бронхах, соответствующих участкупоражения, развивается локальный бронхит, который с течением болезни становится деформирующим с последующим развитием бронхоэктазов. Хронические пневмонии в большей степени связаны с поражением интерстициальной ткани легких и лишь в период обострения распространяются на паренхиму.

Клиническая картина

 Клинические данные при хронических пневмониях зависят от степени активности процесса и от преобладания морфологических изменений в легких (воспалительной инфильтрации либо пневмосклероза).


и интерстициальной форме хронической пневмонии характер жалоб зависит от степени обострения процесса, они наиболее выражены в период обострения.
 Основными симптомами являются: кашель с выделением небольшого количества мокроты, при обострении количество мокроты увеличивается, ее характер становится гнойным, иногда появляется кровохарканье; боли в груди на стороне поражения; одышка при физической нагрузке; при обострении процесса — повышение температуры тела; явления астенизации (снижение массы тела, слабость, плохой аппетит, головная боль, потливость). При вовлечении в процесс плевры выслушивается шум трения плевры, при присоединении астматического компонента или наличии бронхообструктивного синдрома выслушиваются сухие свистящие хрипы. Развитие легочной недостаточности проявляется одышкой, цианозом, тахикардией.
 При значительном вовлечении в процесс легочной ткани обращают на себя внимание явления пневмосклероза: отставание при дыхании или западание пораженной стороны грудной клетки, усиление голосового дрожания или бронхофонии, при перкуссии выявляется притупление или укорочение перкуторного звука, при аускультации над очагом поражения выслушиваются звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.Бронхоэктатическая форма хронической пневмонии, наряду с пневмосклерозом, характеризуется наличием бронхоэктазов. Заболевание протекает с частыми обострениями и выраженными клиническими проявлениями. Основным симптомом является влажный кашель с отхаркиванием большого количества мокроты, мокрота отходит полным ртом, часто имеет гнилостный характер, нередко бывает кровохарканье.

и задержке выделения мокроты повышается температура. Больных беспокоят резко выраженное похудание, слабость, отсутствие аппетита, симптомы интоксикации. Изменяется внешний вид больных, появляются отеки, ногти в виде часовых стекол, пальцы в виде барабанных палочек.
 При перкуссии выявляется локальное укорочение перкуторного звука. При аускультации над очагом поражения выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.
 Морфологические изменения легких при данной форме заболевания представлены очаговым пневмосклерозом, деформирующим бронхитом с выраженным нарушением дренажной функции регионарных бронхов, локальными бронхоэктазами, плевральными сращениями.

Диагностика, дифференциальная диагностика

 При рентгенологической диагностике в период обострения процесса отмечается инфильтративное воспаление, представленное очаговыми затемнениями на фоне интерстициальных затемнений (пневмосклероз) и адгезивного плеврита, для которого характерны спайки, заращение реберно-диафрагмальных синусов. Перибронхиальное воспаление на рентгенограммах характеризуется изменениями в виде концентрических муфт или параллельных бронху тяжей в сочетании с признаками очагового пневмосклероза, для которого характерны уменьшение объема пораженного участка, тяжистость и деформация легочного рисунка.
 При бронхоэктатичесжой форме рентгенологически отмечаются грубая очаговая деформация легочного рисунка, кистовидные просветления, объемное уменьшение доли или сегмента легкого со смещением средостения в сторону поражения.


и бронхографии — расширение бронхов.
 Всем больным хронической пневмонией проводится исследование функции внешнего дыхания (спирография, пневмотахография), которое помогает диагностировать степень выраженности бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. При микроскопии мокроты об активности воспалительного процесса свидетельствует большое количество нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение эозинофилов свидетельствует о присоединении аллергического (астматического) компонента. Определить характер микрофлоры, а также ее чувствительность к антибиотикам позволяет бактериологическое исследование.
 При подозрении на рак легкого или бронхоэктатическую болезнь проводится бронхография.
 При остром бронхите и обострении хронического бронхита, в отличие от пневмонии, менее выражена интоксикация, рентгенологически не выявляются очаги затемнения.
 ОАК подтверждает наличие активного воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение содержания фибриногена, альфа-глобулинов, C-реактивного белка); в период ремиссии изменения в ОАК не выражены.
 В дифференциальной диагностике острой и хронической пневмонии решающее значение имеет тщательно собранный анамнез. При хронической пневмонии в анамнезе имеются указания на перенесенную острую пневмонию, частые вспышки респираторных инфекций, кашель, одышка ирентгенологически выявляемый пневмосклероз. Также дифференциальный диагноз проводят между хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью и раком легких, в данном случае правильно поставить диагноз позволяет бронхография. Рентгенологическое исследование и клинические данные о течении заболевания позволяют исключить саркоидоз легких (проявление системного заболевания, характеризующегося образованием в тканях «штампованных» гранулем), и синдром Хаммена — Рича (диффузный интерстициальный прогрессирующий легочный фиброз).

Лечение

 Лечение острых пневмоний и обострений хронических должно быть, как правило, стационарным. По экстренным показаниям госпитализируют больных с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, при наличии осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний. Лечение следует начинать как можно раньше, оно должно быть по возможности этиотропным и адекватным состоянию больного и наличию сопутствующих заболеваний. Большое значение имеет хороший уход за больным, проветриваемая светлая комната, кровать с твердым покрытием. В разгар болезни показаны постельный режим, механически и химически щадящая полноценная, витаминизированная пища с ограничением поваренной соли, при отсутствии признаков сердечобильное теплое питье (до 3 л в сутки).
 При лечении больного в амбулаторных условиях организуют стационар на дому.
 Медикаментозная терапия комплексная, включает в себя этиотропное лечение (антибактериальные препараты), патогенетическую терапию (бронхолитики, отхаркивающие, иммуномодуляторы, витамины, глюкокортикоиды, инфузионную, дезинтоксикационную терапию), симптоматическую терапию (противокашлевые средства, жаропонижающие, сердечные препараты, кислородотерапия).
 Этиотропную терапию назначают сразу же после взятия мокроты, мазков или смывов для бактериологического исследования, не дожидаясь результатов исследования и руководствуясь особенностью клиники. Из всех антибактериальных препаратов предпочтение отдают антибиотикам, которые выбирают с учетом возможного возбудителя и переносимости пациента.
 Препараты назначают в достаточных дозах с оптимальными интервалами введения. Эффективность лечения оценивают клинически в течение 2—3 суток, антибактериальная терапия считается эффективной, если в течение 2—3 суток купируются симптомы интоксикации. При длительной антибактериальной терапии производят замену антибиотика через 10-12 дней. При неосложненном течении воспалительного процесса длительность антибактериальной терапии определяется температурой тела, после нормализации температуры антибиотик нецелесообразно вводить более 5 суток. При лечении больного в амбулаторных условиях антибиотики назначают per os. Антибиотики цефалоспоринового ряда (цефотаксим, цефтазидим) отличаются высокой активностью, хорошей переносимостью, отсутствием нефро-и ототоксического действия, менее подвержены влиянию бета-лактамаз, поэтому они являются препаратом выбора при лечении как внебольничных тяжелых, так и внутрибольничных пневмоний. Для преодоления устойчивости бактерий к бета-лактамным антибиотикам их комбинируют с ингибиторами бета-лактамаз (аугментин, амоксиклав). Синтетические антибактериальные препараты группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин) нашли большое применение при амбулаторном лечении пневмоний, так как их можно вводить как парентерально, так и per os, они высокоактивны, хорошо переносятся больными. Предпочтение парентеральному пути введения. Установление этиологического диагноза создает предпосылки для успешного лечения больных. Учитывая, что возбудителями острой пневмонии наиболее часто являются вирусы, пневмококки, микоплазмы, легионеллы, терапию целесообразно начать с пенициллинов, полусинтетических пенициллинов, макролидов (при микоплазменной или легионеллезной пневмониях). В настоящее время известно много новых антибиотиков из группы макролидов (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин), которые превосходят эритромицин по фармакологическим свойствам и биодоступности. При грамположительной флоре предпочтение отдают пенициллинам, цефалоспоринам. При грамотрицательной назначают аминогликозиды (гентамицин), левомицетин. В период вспышек гриппа предпочтение отдают антибиотикам с антистафилококковой направленностью (оксациллин, метициллин, цефалоспорины).
 При пневмониях, вызванных вирусом орнитоза, риккетсиями, микоплазмами, эффективны препараты тетрациклинового ряда (метациклин по 0,3 г 2 раза в сутки; доксициклин (вйбрамицин) в 1-й день 0,2 г/сут, в последующие дни по 0,1 г 2 раза в сутки). При назначении антибиотиков тетрациклинового и пенициллинового ряда велика вероятность развития кандидоза, следовательно, в лечение необходимо добавить противогрибковые препараты.
 Ниже приводится эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний, предложенная Европейским респираторным обществом.
 1.  Нетяжелая «пневмококковая» пневмония:
Амоксициллин по 1,0 г внутрь каждые 8 часов в течение 8 дней. Прокаин — пенициллин по 1 200 000 ЕД в/м каждые 12 часов в течение 8 дней.
 2.  Нетяжелая атипичная пневмония:
Макролиды внутрь в течение 2 недель.
 3. Тяжелая пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии:
Бензилпенициллин (пенициллин G) по 2 000 000 ЕД в/в каждые 4 часа.
 4. Тяжелая пневмония неизвестной этиологии:
 Цефалоспорины III поколения + эритромицин (рифампицин).
 5. Аспирационная (анаэробная) пневмония:
Клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6 часов. Амоксициллин + клавулант (ко-амоксиклав) по 2,0 г в/в каждые 8 часов.
 При отсутствии эффекта от проводимой терапии предполагается наличие воспалительного процесса, вызванного ассоциацией возбудителей. В этом случае применяются различные комбинации антибактериальных средств (пенициллин + гентамицин; ампиокс + гентамицин) либо препараты широкого спектра действия (кефзол, ампиокс, амикацин и др.).
 Основным принципом антибактериальной терапии в гериатрии должно быть применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих минимальными побочными эффектами, антибактериальные препараты назначают в средних терапевтических дозах в связи с длительной элиминацией их из организма пожилого человека.
 Дезинтоксикационная терапия является обязательной составляющей в лечении больных с тяжелой формой пневмонии. С этой целью проводят внутривенные капельные инфузии гемодеза (200—400 мл/сут), реополиглюкина (400-800 мл/сут), одногруппной гипериммунной (антистафилококковой) плазмы из расчета 4—5 мл на 1 кг массы, стафилококкового антитоксина при стафилококковой пневмонии. Больным вирусной пневмонией показано введение противогриппозного гамма-глобулина. При угрозе или развитии острой сосудистой недостаточности переливают раствор альбумина и протеина, вводят внутривенно капельно 60—90 мг преднизолона. По показаниям назначают сердечные гликозиды (коргликон 0,06%-ный 0,5 мл или строфантин 0,05%-ный 0,5 мл). Появление предвестников острой правожелудочковой недостаточности требуют назначения гепарина до 60 000 ЕД в сутки, антиагрегантов (дипиридамола, ксантинола никотината, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, например индометацина по 0,025 г 3 раза в сутки).
 В терапии обязательно использование отхаркивающих и противокашлевых средств. Среди препаратов наиболее эффективны бромгексин по 8 мг 4 раза в сутки, термопсис, багульник, алтей, солодка, девясил, чабрец, анис, ацетилцистеин (мукосольвин).  При бронхообструктивном синдроме предпочтение отдают отхаркивающим препаратам с холиноблокирующим эффектом (атропин, солутан, атровент, бронхолитин). При сухом непродуктивном кашле, изнуряющем больного, назначают ненаркотические противокашлевые препараты (глауцин, либексин, тусупрекс). Для стимуляции неспецифических иммунобиологических процессов назначают экстракт алоэ, ФиБС, гумизоль, плазмол по 1,0 мл в/м в течение месяца, аутогемотерапию, метилурацил по 1 г 3 раза в сутки в течение 10—14 дней, витамины группы В, А, С. При затяжном течении пневмонии показано бронхоскопическое исследование с целью проведения бронхоскопической санации и восстановления дренажной функции бронхов. Затяжное течение пневмонии, особенно у истощенных больных, является показанием к назначению анаболических гормонов (нерабол по 5 мг под язык 2 раза в сутки 4—8 недель, ретаболил по 1,0 мл в/м 1 раз в неделю, на курс 4—6 инъекций), также назначают преднизолон по 30—40 мг/сут 5-10 дней с последующей резкой отменой препарата.
 Большое значение в лечении больных пневмонией занимает лечебная гимнастика, которая назначается при отсутствии симптомов декомпенсации со стороны дыхательной и сердечно- сосудистой системы при нормальной или субфебрильной температуре. Назначают дыхательные упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки, что препятствует образованию спаек.
 В лечении больных пневмонией большое значение имеют физиотерапевтические методы.
 Используют без аппаратную физиотерапию (круговые банки, аппликации озокерита, парафина, горчичники, лечебные грязи), массаж грудной клетки. Физиотерапевтические мероприятия проводят при невысокой температуре в период стихания острого процесса. В стационаре проводится аппаратная физиотерапия УВЧ, СВЧ, электрофорез лекарственных веществ (ионов кальция, магния, гепарина, эуфиллина, лидазы, алоэ, йода).
Больные хронической пневмонией без выраженного нагноительного процесса в легких. и легочно-сердечной недостаточности в фазе ремиссии также могут быть направлены на лечение на курорты южного берега Крыма, горные и климатические курорты Кавказа, Алтая, в санатории Подмосковья, Приморья и др.

Диспансеризация

 Наблюдение осуществляет пульмонолог районной поликлиники. В фазе ремиссии с целью предупреждения обострения при хронической пневмонии проводятся меры вторичной профилактики, рациональное трудоустройство, отказ от курения и других вредных привычек, постоянное занятие дыхательной гимнастикой. Для проведения реабилитации пациентов направляют в санатории местного значения.

Диагностические критерии хронической пневмонии

  1. Отчетливая связь развития заболевания с перенесенной острой пневмонией, которая приняла затяжное течение, но не разрешилась.
  2. Рецидивирующее воспаление в пределах одного и того же сегмента или доли легкого.
  3. Очаговый характер патологического процесса.
  4. Наличие в периоде обострения клинических симптомов: кашля со слизисто-гнойной мокротой, болей в грудной клетке, повышения температуры тела, слабости.
  5. Выявление стетоакустаческих симптомов очагового патологического процесса — мелкопузырчатых (а при бронхоэктатической форме заболевания — и среднепузырчатых) хрипов и крепитации.
  6. Рентгенологические, бронхографические и томографические признаки очаговой инфильтрации и пневмосклероза, деформирующего бронхита (а при бронхоэюатической форме — бронхоэктазов), плевральных сращений.
  7. Бронхоскопическая картина локального гнойного или катарального бронхита.
  8. Отсутствие туберкулеза, саркоидоза, пневмокониоза, врожденных аномалий легких, опухолей и других патологических процессов, обусловливающих длительное существование синдрома очагового уплотнения легочной ткани и лабораторных проявлений воспаления.

Дифференциальный диагноз хронической пневмонии

Диагноз хронической пневмонии редкий и очень ответственный, требует тщательного исключения других заболеваний, проявляющихся очаговым уплотнений легочной ткани, в первую очередь туберкулеза легких и рака легкого.

При дифференциальной диагностике с раком легкого следует учесть, что хроническая пневмония — редкое заболевание, рак легкого встречается весьма часто. Поэтому, как справедливо пишет Н. В. Путов (1984), «в любых случаях затянувшегося или рецидивирующего воспалительного процесса в легком, в особенности у немолодых мужчин и курильщиков, следует исключить опухоль, стенозирующую бронх и вызывающую явления так называемой параканцерозной пневмонии». Для исключения рака легкого необходимо применить специальные методы исследования — бронхоскопию с биопсией, трансбронхиальную или трансторакальную биопсию патологического очага, регионарных лимфоузлов, бронхографию, компьютерную томографию. Учитывается также и отсутствие положительной рентгенологической динамики у больных раком легкого при проведении активного противовоспалительного и антибактериального лечения, включая эндоскопическую бронхиальную санацию. Наряду с этим следует учесть, что при подозрении на рак нельзя терять драгоценное время на проведение длительного динамического наблюдения.

При проведении дифференциальной диагностики хронической пневмонии и туберкулеза легких следует принимать во внимание следующие обстоятельства:

  • при туберкулезе легких отсутствует острый неспецифический воспалительный процесс в начале заболевания;
  • для туберкулеза характерна преимущественно верхнедолевая локализация патологического процесса; петрификаты в легочной ткани и прикорневых лимфоузлах;
  • при туберкулезе часто обнаруживаются в мокроте бактерии туберкулеза и положительны туберкулиновые пробы.

Хроническую пневмонию приходится дифференцировать с врожденными аномалиями легких, чаще всего с простой и кистозной гипоплазией и секвестрацией легких.

Простая гипоплазия легкого — недоразвитие легкого без образования кист. Эта аномалия сопровождается развитием нагноительного процесса в легком, что приводит к развитию синдрома интоксикации, повышению температуры тела, появлению физикальных симптомов воспаления легочной ткани — клинической картины, сходной с обострением хронической пневмонии. Простая гипоплазия легкого диагностируется на основании результатов следующих методов исследования:

  • рентгенография легких — выявляются признаки уменьшения объема легкого;
  • бронхография — контрастируются лишь бронхи 3-6 порядка, далее бронхограмма как бы обрывается (симптом «обгоревшего дерева»);
  • бронхоскопия — определяются катаральный эндобронхит, сужение и нетипичное расположение устьев долевых и сегментарных бронхов.

Кистозная гипоплазия легкого — это гипоплазия легкого или части его с формированием множества тонкостенных кист. Заболевание осложняется развитием вторичного инфекционно-воспалительного процесса и хронического бронхита. Диагноз кистозной гипоплазии ставится на основании результатов следующих исследований:

  • рентгенография легких — в проекции гипоплазированной доли или сегмента легкого видны деформация или усиление легочного рисунка ячеистого характера; томографическое исследование выявляет множественные тонкостенные полости диаметром от 1 до 5 см;
  • бронхография — выявляет гипоплазию легкого и множество полстей, частично или полностью заполненных контрастом и имеющих шаровидную форму. Иногда определяются веретенообразные расширения сегментарных бронхов;
  • ангиопульмонография — обнаруживает недоразвитие сосудов малого круга кровообращения в гипоплазированном легком или его доле. Артерии и вены (субсегментарные прелобулярные и лобулярные) огибают воздушные полости.

Секвестрация легкого — порок развития, при котором часть кистозно измененной легочной ткани отделена (секвестрирована) от бронхов и сосудов малого круга и снабжается кровью артериями большого круга, отходящими от аорты.

Различают внутридолевую и внедолевую секвестрацию легкого. При внутридолевой секвестрации аномальная легочная ткань расположена внутри доли, но не сообщается с ее бронхами и снабжается кровью из артерий, отходящих непосредственно от аорты.

При внедолевой секвестрации легкого аберрантный участок легочной ткани находится вне нормального легкого (в полости плевры, в толще диафрагмы, в брюшной полости, на шее и в других местах) и снабжается кровью только артериями большого круга кровообращения.

Внедолевая секвестрация легкого не осложняется нагноительным процессом и, как правило, не проявляется клинически.

Внутридолевая секвестрация легкого осложняется нагноительным процессом и требует проведения дифференциальной диагностики с хронической пневмонией.

Диагноз секвестрации легкого ставится на основании результатов следующих исследований:

  • рентгенография легких выявляет деформацию легочного рисунка и даже кисту или группу кист, иногда затемнения неправильной формы; часто выявляется перибронхиальная инфильтрация;
  • томография легких обнаруживает кисты, полости в секвестрированном легком и нередко крупный сосуд, идущий от аорты к патологическому образованию в легком;
  • бронхография — в зоне секвестрации деформация или расширение бронхов;
  • селективная аортография — выявляет наличие аномальной артерии, которая является ветвью аорты и снабжает кровью секвестрированную часть легкого.

Наиболее часто указанные рентгенологические изменения выявляются в заднебазальных отделах нижних долей легких.

Хроническую пневмонию следует дифференцировать также с муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью, хроническим абсцессом легкого. Диагностика этих заболеваний изложена в соответствующих главах.

Программа обследования

  1. Общие анализы крови, мочи.
  2. Биохимический анализ крови: содержание общего белка, белковых фракций, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина.
  3. Рентгенография легких в 3 проекциях.
  4. Томография легких.
  5. Фибробронхоскопия, бронхография.
  6. Спирография.
  7. Исследование мокроты: цитология, флора, чувствительность к антибиотикам, выявление микобактерий туберкулеза, атипичных клеток.

Пример формулировки диагноза

Хроническая пневмония в нижней доле правого легкого (в 9-10 сегментах), бронхоэктатическая форма, фаза обострения.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector