Гиперпаратиреоз: причины, признаки, симптомы, лечение

Гиперпаратиреоз – эндокринопатия, в основе которой лежит избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами. Гиперпаратиреоз ведет к повышению уровня кальция в крови и патологическим изменениям, происходящим, в первую очередь, в костной ткани и почках.

Содержание:
1. Симптомы
2. Причины
3. Лечение
4. Диагностика
5. У детей
6. Диета
7. Первичного
8. Вторичный

Симптомы

Часто гиперпаратиреоз можно диагностировать еще до проявления признаков или симптомов этого заболевания. Появление симптомов является результатом повреждения или дисфункции других органов и тканей из-за повышения уровня кальция в крови или снижения его уровня в костях.

Симптомы могут быть слабо выраженными и неспецифическими, совершенно не похожими на признаки, связанные с дисфункцией паращитовидных желез, или же очень тяжелыми. Типичные симптомы гиперпаратиреоза:

  • Хрупкие кости, что повышает риск возникновения переломов (остеопороз)
  • Почечные камни
  • Избыточное мочеиспускание
  • Боли в области живота
  • Быстрая утомляемость или слабость
  • Депрессия или ухудшение памяти
  • Боли в костях и суставах
  • Частые жалобы на плохое самочувствие без видимых причин
  • Тошнота, рвота или потеря аппетита.

Осложнения гиперпаратиреоза, прежде всего,вызваны слишком малым количеством кальция в костях и слишком большимуровнем кальция в крови. Осложнения включают в себя:

  • Остеопороз. Потеря кальция часто приводит к остеопорозу, кости становятся слабыми, ломкими, повышается риск возникновения переломов.
  • Почечные камни. Избыток кальция в крови может привести к образованию небольших твердых отложений кальция и других веществ в почках. Обычно камни в почках вызывают сильную боль при прохождении через мочевые пути.
  • Сердечно-сосудистые заболевания. Хотя точные причинно-следственные связи не выявлены, высокий уровень кальция связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как высокое кровяное давление (гипертония) и некоторыми другими видами подобных заболеваний.
  • Неонатальный гиперпаратиреоз. Запущенныйгиперпаратиреоз у беременных женщин может привести к снижению уровня кальция у новорожденных.

В большинстве случаев при обнаружении повышенного уровня кальция в крови врач может назначить обследование состояния, не связанного с заболеванием, или обследование для выявления причин возникновения общих симптомов.


Причины

Это заболевание возникает тогда, когда очень много вырабатывается паратгормона, из-за него растет уровень кальция и при этом падает уровень фосфора в крови.

Но иногда некоторые железы начинают вырабатывать слишком много гормона, что ведет к аномально высокому уровню кальция (гиперкальциемии) и низкому уровню фосфора в крови.

Кальций играет немаловажную роль в организме человека, он нужен для зубов и костей. С помощью его передается сигнал в клетки, и сокращаются мышцы. Фосфор должен обязательно сочетаться с работой кальция.

  • Опухоль паращитовидной (околощитовидной) железы.
  • Синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го и 2-го типов (комплекс симптомов, обусловленных наличием опухолей или гиперплазий (разрастанием тканей) в двух эндокринных органах и более).
  • Хроническая почечная недостаточность – состояние, при котором почки не способны выполнять свои функции.
  • Заболевания кишечника – мальабсорбция (нарушение всасывания веществ из кишечника).
  • Недостаточность витамина D.

Лечение

Консервативное лечение. Консервативное лечение при гиперпаратиреозе имеет два аспекта. При тяжелой и симптоматической гиперкальциемии уровень кальция необходимо снизить (применяемые мероприятия описаны ниже в общем разделе, посвященном консервативному лечению при гиперкальциемии любого генеза). У большинства больных с гиперпаратиреозом гиперкальциемия протекает бессимптомно, и ее, как правило, нетрудно устранить.


Уже простой гидратации должно быть достаточно, чтобы концентрация кальция упала ниже 11,5 мг/100 мл (115 мг/л). Ранее имелись некоторые разногласия по вопросу о целесообразности хронического лечения при гиперкальциемии, обусловленной гиперпаратиреозом, пероральным приемом фосфата. Хотя у большинства больных фосфат снижает концентрацию кальция, это сопровождается повышением уровня иПТГ в крови. Обусловливает ли повышенный уровень ПТГ в этих случаях какие-либо повреждения органов, неясно. Систематические попытки оценить эффекты специфического консервативного лечения при гиперкальциемии не предпринимались.

Обычно же перед врачом возникает вопрос о необходимости хирургического вмешательства у конкретного больного. Если этот вопрос решается отрицательно, то больного просто наблюдают, не применяя специфического лечения, но периодически проверяют у него состояние костной системы и почек, чтобы убедиться в отсутствии их скрытых повреждений. При появлении сопутствующих признаков или симптомов можно рекомендовать хирургическую операцию.

В ряде центров изучали естественное течение заболевания, однако крупных рандомизированных проспективных исследований в клинике не проводили. Наблюдали несколько сот больных, чтобы решить, следует ли прибегать к операции и опасно ли ограничиваться простым наблюдением. Главные опасения были связаны с возможностью прогрессирующего снижения плотности костей, что особенно важно для женщин, у которых и без гиперпаратиреоза наблюдается возрастная и зависимая от эстрогенов потеря костной массы. Опасность заключается в том, что у таких больных даже в отсутствие симптомов избыток ПТГ мог бы обусловливать некоторую степень остеопении, ускоряющую появление симптоматического остеопороза.


В этом отношении нельзя сделать никакого вывода, кроме того, что у части больных, у которых неинвазивными методами определяли плотность костей, не было признаков значительной потери костной массы. Однако у других больных обнаруживали прогрессирующую ее потерю.

Разрушающая способность имеющихся неинвазивных методик определения плотности костей составляет 1—2%, и, если прогрессирующая остеопения становится значительной (например, потеря 10% массы скелета), большинство врачей рекомендуют операцию для предотвращения дальнейшей потери костной массы. Такие решения достаточно произвольны, поскольку потеря костной массы, особенно у пожилых лиц, может и не быть связанной с гиперпаратиреозом и восстановление эупаратиреоза у больного может не остановить ее. Нет никаких гарантий, что паратиреоидэктомия остановит прогрессирующую остеопению, но нет уверенности и в том, что, за исключением разве что очень пожилых больных, сохранение гиперпаратиреоза не увеличит риска ускорения костной патологии.

Нет показателей, которые помогали бы предвидеть, будет ли прогрессировать остеопения или масса костной ткани останется стабильной. Поэтому, если больной отказывается от немедленной операции, необходимо систематически с интервалами в 6—12 мес определять у него массу костной ткани. Функция почек в отсутствие камней и инфекции обычно сохраняется.


Нельзя дать единых рекомендаций в отношении консервативного (нехирургического) ведения больных с гиперпаратиреозом. Решения нужно принимать с учетом возраста больного, а также социальных и психологических факторов. Большинство врачей склонны оперировать больных молодого возраста, чтобы избежать необходимости пожизненного наблюдения, требующего времени и средств, и особенно потому, что хирургическое лечение обычно оказывается успешным и не сопряжено со значительным риском смертности или инвалидности. Больных в возрасте старше 50 лет, если это совпадает с желанием больного и потеря костной ткани не прогрессирует, можно вести консервативно. Любому больному с доказанной прогрессирующей остеопенией и другими симптомами заболеваниях или в тех случаях, когда неудобства длительного наблюдения перевешивают для больного страх перед хирургом, следует рекомендовать операцию.

Хирургическое лечение. Осмотр околощитовидных желез должен выполнять только опытный хирург с помощью опытного патолога. Некоторые клинические особенности помогают предвидеть характер патологии. Например, в семейных случаях с большей вероятностью встречаются множественные аномалии околощитовидных желез. Однако окончательное решение относительно объема операции принимается только в ее процессе. Непосредственно во время операции необходимо гистологически исследовать замороженные сколы удаленной ткани.


Обычная процедура, рекомендуемая в клинике автора, заключается в следующем: при обнаружении пораженной железы ее удаляют и, кроме того, осматривают по крайней мере еще одну. Если вторая железа имеет нормальные размеры и нормальна гистологически (замороженные сколы), считают, что гиперпаратиреоз обусловлен одиночной аденомой, и обследование прекращают. Некоторые хирурги полагают, что, как правило, поражается несколько желез и необходимо проводить субтотальную паратиреоидэктомию. Опасность первого подхода — отсутствие эффекта операции или ранний рецидив; опасность второго — гипопаратиреоз. Мы считаем, что удаление одной железы в большинстве случаев обеспечивает длительную ремиссию.

Гиперплазия ставит перед хирургическим лечением еще более трудные вопросы. Если диагноз гиперплазии подтвержден, необходимо обследовать все околощитовидные железы. Как правило, рекомендуют полностью удалять три железы и частично резецировать четвертую. Следует уделять особое внимание сохранению достаточного кровоснабжения оставшейся железы. Некоторые хирурги пересаживают часть удаленной и измельченной ткани в мышцы предплечья, чтобы исключить последствия поздней недостаточности питания оставшейся в области шеи паратиреоидной ткани. Если обнаруживается рак околощитовидных желез, следует производить широкую резекцию тканей. Необходимо тщательно оберегать целость капсулы, чтобы не вызвать локальной диссеминации опухоли.


При отсутствии патологии в железах, располагающихся на обычном месте, необходимо продолжить обследование шейных тканей. Документированы случаи существования пяти или шести околощитовидных желез, а также необычной локализации аденом. Предложены разнообразные методы предоперационной локализации аномальной паратиреоидной ткани. Раньше использовали либо селективную внутриартериальную ангиографию, либо селективную катетеризацию тиреоидного венозного сплетения и прилегающих областей с радиоиммунологическим определением уровня ПТГ в полученных пробах крови.

Нередко такие методы приносили успех, но это случалось реже, чем в тех случаях, когда опытный хирург уже при первой операции мог обнаружить измененную ткань, и поэтому не оправдывало тяжести и осложнений соответствующих манипуляций.

Затем были предложены неинвазивные методы, особенно ультразвуковое исследование, компьютерная томография шеи и средостения, дифференциальное сканирование с одновременным введением радиоактивного таллия и технеция, а также внутриартериальная цифровая ангиография. Все эти методы, за возможным исключением ультразвукового исследования, нужно использовать только в тех случаях, когда первое обследование околощитовидных желез оказывается безуспешным.

По имеющимся данным, ультразвуковое исследование позволяет обнаружить измененную паратиреоидную ткань в 60—70% случаев, но оно наиболее эффективно, когда патологический процесс локализуется вблизи щитовидной железы, и менее надежно при его локализации в переднем средостении. Эта методика может помочь хирургу даже при первой операции, направляя скальпель на ту сторону шеи, где расположена измененная железа. Компьютерная томография столь же эффективна и превосходит ультразвуковое исследование применительно к изменениям в переднем средостении. Однако в этом случае возможны ложноположительные результаты.


Перед повторным обследованием околощитовидных желез компьютерную томографию иногда сочетают с пункционной биопсией и радиоиммунологическим определением ПТГ в аспирированной тканевой жидкости. Вычитание изображения щитовидной железы, полученного с помощью технеция, из изображения и щитовидной, и околощитовидной желез, полученного с помощью радиоактивного таллия, давало возможность локализовать процесс примерно у 50% больных, которым предстояла повторная операция.

Следует сделать ряд обобщений. Уже при первой операции можно обнаружить и удалить одиночную измененную околощитовидную железу, причем успех зависит от опытности хирурга (более 90% в руках опытного хирурга). Методики предоперационной локализации следовало бы использовать лишь в случаях неудачи первой операции.

При показаниях к повторной операции ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и сканирование с таллием-технецием целесообразно, по-видимому, сочетать с селективной пальцевой ангиографией в клинических центрах, специализирующихся на этих методиках.


В одном из таких центров накоплен опыт по ангиографическому удалению медиастинальных аденом, причем сообщалось о долговременном излечении путем селективной эмболизации или медленного введения избытка контрастного вещества в окончание артерий, питающих опухоль околощитовидной железы. Такие подходы в сочетании с непрерывным определением в ходе процедуры уровня циклического АМФ в моче как маркера успешности воздействия могут дополнять способы лечения больных, у которых первая операция была неудачной.

После успешной операции уровень кальция в сыворотке снижается уже в первые 24 ч. Обычно в течение 2—3 дней, пока оставшиеся околощитовидные железы не восстановят свою активность, он находится на нижней границе нормы. При наличии кистозного остеита или повреждений нормальных околощитовидных желез при операции возможна тяжелая послеоперационная гипокальциемия.

Как правило, больные с хорошей функцией почек и желудочно-кишечного тракта, у которых отсутствуют симптомы поражения костей и значительный дефицит минерального вещества кости, почти не испытывают последствий послеоперационной гипокальциемии. Степень последней зависит от характера операции. Если произведена биопсия всех желез, гипокальциемия может быть более длительной и вызывать преходящие симптомы. Симптомы гипокальциемии с большей вероятностью возникают после повторного хирургического вмешательства, когда при неудачной первой операции могла быть удалена здоровая паратиреоидная ткань и когда в попытках найти пропущенную аденому пальпацию и/или биопсию оставшихся нормальных желез проводят достаточно грубо. У больных с гиперпаратиреозом всасывание кальция в кишечнике усилено, так как вследствие избытка паратиреоидного гормона у них повышен уровень 1,25 (OH)2D.


После успешной операции, проявляющейся гипокальциемией, больных можно перевести на обогащенную кальцием диету или назначить им кальциевые добавки. Несмотря на наличие легкой гипокальциемии, большинство больных не нуждаются в парентеральной терапии и не предъявляют серьезных жалоб. Если уровень кальция падает ниже 8 мг/100 мл (80 мг/л), особенно на фоне повышения содержания фосфата, следует думать о возможности более тяжелого гипопаратиреоза.

Нужно проверять также уровень магния, поскольку гипомагниемия нарушает секрецию ПТГ и вызывает относительный гипопаратиреоз. При появлении симптомов гипокальциемии, таких как общее тревожное состояние и положительные симптомы Хвостека и Труссо на фоне стабильной концентрации кальция ниже 8 мг/100 мл (80 мг/л), целесообразно прибегнуть к парентеральному введению небольших количеств кальция. Для парентеральной терапии используют растворы глюконата или хлорида кальция в концентрации 1 мг/мл 5% раствора декстрозы в воде. Скорость и длительность внутривенной терапии определяются тяжестью симптоматики и изменением уровня кальция в сыворотке.

Для ликвидации симптомов обычно достаточна скорость инфузии 0,5—2 мг/кг в 1 ч или 30—100 мл/ч раствора с концентрацией 1 мг/мл. Парентеральная терапия нужна, как правило, лишь несколько дней. Если симптомы нарастают или если необходимость в парентеральном введении кальция сохраняется дольше 2—3 дней, следует начать заместительную терапию витамином Dи/или назначить кальций перорально в дозе 2—4 г в день (см. раздел, посвященный лечению гипокальциемии). Лучше использовать кальцитриол (в дозах 0,5—1 мкг в день), так как он быстрее начинает и быстрее прекращает действовать, чем сам витамин D (см. ниже). Острое повышение уровня кальция в крови на фоне приема витамина D в течение нескольких месяцев указывает на нормализацию функции околощитовидных желез.

Послеоперационное течение может осложняться и магниевой недостаточностью. Последняя нарушает секрецию ПТГ, и поэтому гипомагниемию необходимо ликвидировать, когда бы она ни обнаруживалась. При пероральном применении эффективен хлорид магния, но это соединение не везде есть. Поэтому обычно применяют парентеральную терапию. Во внеклеточной жидкости присутствует лишь часть общего количества магния, содержащегося в организме, но недостаточность последнего проявляется гипомагниемией.

Поскольку в концентрациях ниже 4 мэкв/л магний не оказывает угнетающего действия на функции центральной и периферической нервной системы (в норме уровень магния составляет 1,5—2 мэкв/л), парентеральное его введение можно осуществлять быстро. В случаях тяжелой гипомагниемии общая доза магния может достигать 1—2 мэкв/кг массы тела, однако часто достаточно всего 25—30 мэкв. Магний вводят либо внутривенно в течение 8—12 ч, либо дробными дозами внутримышечно (сульфат магния, фармакопея США).

Литиевая терапия. Литий, применяемый в обычных дозах в течение долгого времени для лечения при циклотимии и других психических заболеваниях, примерно у 10% больных вызывает гиперкальциемию. По-видимому, этот эффект опосредован околощитовидными железами. В некоторых случаях доказано повышение уровня ПТГ; сообщений о содержании метаболитов витамина D и циклического АМФ в моче нет. Гиперкальциемия возникает в результате длительной непрерывной литиевой терапии. Она исчезает при отмене и появляется при возобновлении приема лития, однако при обследовании больных находят аденому околощитовидной железы. В имеющихся публикациях гистологическая картина непораженных околощитовидных желез не описана.

Частота возникновения гиперкальциемии достаточно высока, чтобы не считать эту связь случайной; причинно-следственные отношения подтверждаются зависимостью гиперкальциемии от непрерывности литиевой терапии, но наличие гиперкальциемии не коррелирует с содержанием лития в плазме. Длительных катамнестических наблюдений не проводили; большинство больных постоянно получают литий по поводу психических заболеваний.

Независимо от введения лития при лечении этих больных следует, вероятно, руководствоваться принципами терапии бессимптомной гиперкальциемии. При появлении жалоб или неблагоприятных признаков, таких как прогрессирующая деминерализация костей или почечнокаменная болезнь, может возникнуть необходимость в удалении аномальной паратиреоидной ткани, чтобы сохранить возможность продолжения литиевой терапии.

Диагностика

Диагностика гиперпаратиреоза, особенно в ранних стадиях заболевания, трудна. Она основана на оценке анамнеза, клинических, ренгенологических, биохимических и гормональных показателей. Патогномоничными клиническими признаками являются изменения органов зрения — обызвествления в области век, кератопатия, со стороны ЭКГ — укорочение интервала ST.

Важные сведения для диагностики гиперпаратиреоз дает рентгенологический метод исследования. Для характеристики состояния скелета в динамике используется повторная рентгенография костей с рентгеноконтрастами стандартной плотности, сканирование скелета с 1311-дифосфонатами, а также у-фотонная абсорбциометрия.

Основу гиперпаратиреоза составляют нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Изучение биохимических показателей выявляет повышение содержания кальция в сыворотке крови; это важнейший признак для гиперпаратиреоза. Нормальным считается уровень кальция 2,25-2,75 ммоль/л (9-11,5 мг%). При гиперпаратиреозе он повышен до 3-4 ммоль/л, а в условиях гиперпаратиреоидного криза — до 5 ммоль/л и более. Иногда встречаются больные с нормокальциемическим гиперпаратиреозом.

Однако у большинства из них снижение содержания кальция в сыворотке крови наступает в поздних стадиях болезни и объясняется нарушением функции почек, прогрессирующим уровнем фосфата в сыворотке (из-за снижения его клиренса), что является плохим прогностическим признаком. Активной фракцией кальция сыворотки является ионизированный кальций. Его уровень составляет 1,12-1,37 ммоль/л. Эта фракция наибольшего биологического значения; примерно столько же кальция находится в связанном состоянии (преимущественно с альбумином, в меньшей степени — с глобулинами).

При оценке содержания общего кальция в сыворотке крови следует вносить поправку в зависимости от уровня альбумина [25]: при содержании альбумина в сыворотке менее 40 г/л к определяемому уровню общего кальция (в ммоль/л) добавляют 0,1 ммоль/л на каждые недостающие 6 г/л вещества. И наоборот, при его содержании более 40 г/л отнимают 0,1 ммоль/л кальция на каждые избыточные 6 г/л альбумина.

Например, общий кальций в сыворотке 2,37 ммоль/л, альбумин 34 г/л, поправка — (2,37±0,1) = = 2,47 ммоль/л; кальций в сыворотке 2,64 ммоль/л, альбумин 55 г/л, поправка — (2,64+0,25) = = 2,39 ммоль/л; кальций в сыворотке 2,48 ммоль/л, альбумин 40 г/л, поправки не требуется. Особенно важное значение это имеет в условиях диспротеинемии. Активность связывания кальция с белками сыворотки зависит от рН и снижается в условиях ацидоза. При первичном гиперпаратиреозе повышение концентрации хлоридов и ацидоз наблюдаются у 85-95 и 67 % больных соответственно.

Для гиперпаратиреоза характерна усиленная кальциурия (норма = 200-400 мг/сут). Содержание фосфора в сыворотке при гиперпаратиреозе снижено и возрастает только при развитии хронической почечной недостаточности. Экскреция фосфора с мочой — величина непостоянная (и у здоровых людей, и при гиперпаратиреозе) и четкого диагностического значения не имеет.

Важным биохимическим показателем при гиперпаратиреозе является изучение активности щелочной фосфатазы. Основная активность этого фермента характеризует интенсивность обменных процессов в костной ткани (костная фракция фермента). Наиболее высокие показатели активности (до 16-20 ед. Боданского при норме 2-4 ед.) определяются при фиброзно-кистозном остеите (по сравнению с остеопоротической и тем более — висцеропатической формами). Показателями активности деструктивного процесса в органической матрице кости являются содержание в крови сиаловых кислот и оксипролина, а также интенсивность выделения последнего с мочой. Оксипролин является продуктом деградации коллагена, уровень сиаловых кислот отражает интенсивность деструкции мукополисахаридов костной матрицы.

Прямым и более информативным методом диагностики является определение в крови уровня паратгормона, который при гиперпаратиреозе всегда повышен. По данным исследований, первичный гиперпаратиреоз протекает с увеличением содержания паратгормона в 8-12 раз по сравнению с верхней границей нормы и достигает 5-8 нг/мл и более.

Для диагностики гиперпаратиреоза применяются функциональные тесты, позволяющие оценить степень автономии функционирования околощитовидных желез. Большинство из них у здоровых людей и при отсутствии автономных аденом околощитовидных желез вызывают повышение уровня паратгормона в крови, а при наличии аденомы существенно не изменяют и без того исходно повышенной активности секреции паратгормона:

  • с инсулиновой гипогликемией; инсулин в дозе 0,05 ЕД/кг (вводят внутривенно) вызывает в течение 15 мин повышение уровня паратгормона до 130 % по сравнению с базальным его содержанием;
  • с адреналином; в дозах 2,5-10 мкг/мин он повышает уровень паратгормона. Сведения об эффекте норадреналина на секрецию паратгормона противоречивы;
  • с секретином; у здоровых резко повышается уровень паратгормона, не изменяя содержания кальция в крови, вероятно, в связи с кратковременностью действия;
  • с кальцитонином; повышает уровень паратгормона и снижает содержание кальция у здоровых людей; повышает уровень первого и снижает (но не до нормы) содержание второго при первичном гиперпаратиреозе (уровень паратгормона не изменяется только при очень резком его исходном повышении и наличии аденомы околощитовидных желез с полной автономией). При гиперкальциемии другой этиологии кальцитонин не влияет на содержание паратгормона в крови, что позволяет дифференцировать гиперпаратиреоз от других форм гиперкальциемии;
  • определение остеокальцина — костного белка, содержащего у-карбокси-глутаминовую кислоту (костный Глупротеин) в сыворотке и у-карбоксиглутаминовую кислоту (у-Глу) в моче, отражающих повышенную резорбцию костной ткани и являющихся биохимическими маркерами первичного гиперпаратиреоза.

У детей

Синдром, возникающий при избытке ПТГ — гиперпаратиреоз у детей. Его клиническая картина в первую очередь связана с гиперкальциемией. Характерны слабость, недомогание, полидипсия, полиурия, изостенурия, рвота, запоры, боли в животе, у детей раннего возраста — задержка физического развития. Кроме того, у больных могут наблюдаться поражения мышц (миалгии и выраженная мышечная слабость), оссалгии, подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз, эрозивный артрит.

Рентгенологически выявляют фибрознокистозный оссеит, при денситометрии — снижение плотности костной ткани, что увеличивает риск переломов костей. Часто в костях обнаруживают кисты и опухоли. Повышение экскреции ионов кальция приводит к мочекаменной болезни, возможно развитие нефрокальциноза. Возможны аритмии, укорочение интервала Q-Т на ЭКГ, артериальная гипертензия.

Тяжёлый гиперпаратиреоз новорождённых — гомозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия — редкое наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена рецептора ионов кальция на клетках паращитовидной железы и почечных канальцев. При этом секретируется избыточное количество ПТГ и усиливается реабсорбция ионов кальция.

Симптомы гиперпаратиреоза у детей
Клиническая картина включает выраженные симптомы гиперкальциемии, аномалии скелета, задержку физического развития и умственную отсталость. Аналогичный генетический дефект, но в гетерозиготной форме, приводит к семейной доброкачественной гиперкальциемии (гетерозиготной гипокальциурической гиперкальциемии). Обычно у этих детей гиперкальциемию выявляют случайно.

Первичный гиперпаратиреоз у детей наблюдают редко. Причиной его возникновения может быть гиперплазия всех паращитовидных желёз, которая развивается при тяжёлом гиперпаратиреозе новорождённого (см. выше), а также синдроме множественной эндокринной неоплазии типов I (синдроме Вермера) и Па (синдроме Сиппла). Кроме того, гиперпаратиреоз развивается при аденоме или раке паращитовидной железы, наличии кист.
Вторичный гиперпаратиреоз возникает при относительной или полной резистентности тканеймишеней к ПТГ, что может развиваться при почечной недостаточности, рахите и остеомаляции, обусловленными недостаточностью витамина D, гипофосфатемическом рахите, псевдогипопаратиреозе типов la, lb и 1с (синдроме Олбрайта).

Диета

При гиперпаратиреозе назначают диету с ограничением продуктов, богатых кальцием и повышенным содержанием фосфора, мочегонные средства (кроме тиазидовых диуретиков, которые, напротив, не выводят, а накапливают кальций).

Для здоровья паращитовидных желез необходимо выполнять следующие рекомендации: чаще совершать прогулки на свежем воздухе, заниматься закаливанием и физическими упражнениями, избегать стрессов, принимать солнечные и воздушные ванны, обеспечить организму полноценное питание.

В ситуациях, когда гипопаратиреоз слабой степени или только существует угроза его возникновения, тогда можно испытать диетотерапию. Ее основными принципами в такой ситуации являются: побольше кушать продуктов с высоким содержанием кальция (молоко, молочные продукты, фрукты, овощи, особенно свежая капуста); поменьше кушать продуктов, содержащих фосфор (мясо, рыба), и введение в рацион продуктов, содержащих эргокальциферол (витамин Д2) – рыбий жир, печень, сельдь, яичный желток.

Надобно отметить, что существующие ныне препараты кальция, принимаемые внутрь, крайне плохо всасываются в желудке. И для того, чтобы восполнить дефицит кальция в организме нужно ежедневно принимать львиную дозу таких препаратов, да еще запивать их чем-нибудь кислым.

Однако есть замечательный народный рецепт, делающий кальций более доступным.
В стакан помещают сырое куриное яйцо и заливают его смесью хорошего коньяка с чистым свежевыжатым лимонным соком. Оставляют на 2 недели. Потом яйцо осторожно вынимают. Его скорлупа, потерявшая активные соли кальция, становится мягкой. Оставшийся опалесцирующий настой употребляют дважды в день по чайной ложке.

Гораздо проще употреблять в пищу трижды в день по четверти чайной ложки порошка из измельченной яичной скорлупы.

Вредные продукты для паращитовидных желез:

  • Продукты длительного хранения. Содержат большое количество консервантов и других вредных соединений.
  • Кофе. Является причиной нарушения синтеза паратгормона и кальцитонина.
  • Алкоголь. Вследствие спазмирования сосудов, является причиной нарушений кальциевого баланса.
  • Соль. Содержащиеся в ней ионы натрия могут нарушить осмотическое состояние клеток железы и препятствовать выработке кальцитонина.

Первичного

Первичный гиперпаратиреоз развивается в результате избыточной секреции паратгормона и характеризуется наличием гиперкальциемии и гипофосфатемии.

Проявления гиперпаратиреоза обусловлены гиперкальциемией, которую при бессимптомном течении заболевания иногда обнаруживают случайно. Наиболее часто поражаются кости и почки. При достаточно длительном течении гиперпаратиреоза развивается фиброзно-кистозный остит, который сопровождается болями в костях и патологическими переломами. Рентгенологически выявляют остеопороз и кисты в костях. Характерна субпериостальная резорбция костной ткани в ногтевых фалангах, концах ключиц и других костях.

Поражение костей является следствием повышения активности остеокластов под влиянием паратгормона и перехода фосфатов и кальция из костей в кровь с развитием фиброза костной ткани. Единственным проявлением гиперпаратиреоза может быть нефролитиаз, несколько реже встречается нефрокальциноз. У части больных развиваются полиурия, полидипсия и никтурия.

При выраженной гиперкальциемии наблюдаются неврологические (депрессия, ухудшение памяти, судороги, снижение рефлексов), мышечные (атрофия мышц) и желудочно-кишечные (язва желудка или двенадцатиперстной кишки; диспепсические нарушения) проявления. На ЭКГ наблюдают увеличение интервалов PQ и QRS и укорочение интервала QT с наклонностью к аритмиям. Часто встречается артериальная гипертензия, которая сохраняется, несмотря на коррекцию гормональных нарушений. Возможен прогрессирующий кифосколиоз.

Эктопический кальциноз при длительной и выраженной гиперкальциемии развивается в легких, глазах (кератопатия), коже и почках. При резком повышении уровня кальция иногда развивается кома и наступает остановка сердца.

Вторичный

Вторичный гиперпаратиреоз – синдром повышенной концентрации гормона околощитовидных желез в крови, который развивается при первично здоровых паращитовидных железах вследствие сниженного уровня кальция, вызванного другими заболеваниями.

Таким образом, в ответ на недостаток кальция в крови происходит выброс гормонов околощитовидных желез, вызывающих гиперкальциемию – это нормальная регуляция по принципу обратной связи. Однако в случаях, когда речь идет о тяжелых хронических заболеваниях, ведущих к резкому и длительному снижению уровня кальция в крови, со временем может развиться серьезная патология – вторичный гиперпаратиреоз.

Чаще всего причинами вторичного гиперпаратиреоза становится тяжелая патология почек и синдром мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте) – соответственно выделяют почечную и интестинальную (кишечную) формы вторичного гиперпаратиреоза.

У больных, находящихся на гемодиализе (аппарат «искусственная почка»), синдром вторичного гиперпаратиреоза развивается в 50-70% случаев. У пациентов, перенесших резекцию желудка, уровень паратгормона повышается в 30% случаев.

Развитие вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности связано с нарушением синтеза активного витамина Д в паренхиме почек, что приводит к нарушению усвоения кальция, и к гипокальциемии.

Гипокальциемия при интестинальных формах вторичного гиперпаратиреоза связана с нарушением всасывания витамина Д и кальция в желудочно-кишечном тракте.

Кроме того, гипокальциемия развивается при тяжелых заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз) вследствие нарушения обмена витамина Д, а также при рахите и рахитоподобных заболеваниях у детей.

Определение

Гиперпаратиреоз — заболевание, обусловленное гиперфункцией паращитовидных желез, проявляется гиперкальциемией, поражением костей, почек, пищеварительного тракта. Распространенность гиперпаратиреоза составляет 0,15-0,52% взрослого населения, а заболеваемость — 25-28 случаев на 100 000 человек в год.

Причины

Чаще всего причиной заболевания является аденома около щитовидных желез (паратирома), в 5% случаев-множественные аденомы, иногда рак паращитовидных желез. У 15% гиперпаратиреоз обусловлен гиперплазией паращитовидных желез. При солитарной аденоме случается нетипичное расположение — позади трахеи, в переднем или заднем средостении. Чаще всего аденома локализуется в нижних паращитовидных железах.

Гиперпаратиреоз встречается при обоих вариантах синдромов множественных эндокринных неоплазий (феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, островково-клеточные опухоли).

Гиперпродукция паратгормона приводит гиперфосфатурию, вследствие чего активируется биосинтез кальцитриола, который стимулирует всасывание кальция в кишечнике. Паратгормон мобилизирует кальций и фосфориз костей путем активации остеокластов, вследствие чего развивается резорбция костей, генерализованный остеопороз, остеодистрофия, гиперкальциемия, гиперкальциурия, повреждается эпителий почечных канальцев, формируется нефрокальциноз. Гиперкальциемия, атеросклероз и кальцификация сосудов способствуют развитию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гиперкальциемия создает предпосылки для развития артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, появления миокардиальных кальцинатов.

Симптомы

Заболевание начинается медленно, почти в 50% случаев — бессимптомно, особенно на ранних стадиях. В клинике выделяют следующие формы: костную, висцеропатическую и смешанную.

Клинические формы гиперпаратиреоза

Клинические формы гиперпаратиреоза

Ранние симптомы гиперпаратиреоза являются неспецифическими. Они проявляются усталостью, мышечной слабостью, похуданием, полидипсией, выпадением здоровых зубов, появлением в костях черепа кист-эпулид, болью в костях, особенно в стопах. В анамнезе иногда имеются указания на мочекаменную болезнь, нарушения функции желудка, кишок, панкреатит, переломы костей.

Основные симптомы гиперпаратиреоза обусловленные гиперкальциемией, повреждением костей и внутренних органов. Гиперкальциемия проявляется анорексией, общей слабостью, похуданием, болью в мышцах, полиурией, полидипсией, тошнотой, рвотой, запорами, брадикардией, артериальной гипертензией. У 5% больных гиперпаратиреоз на фоне уровня кальция около 4 ммоль/л. развивается гиперкальциемический кризис. При этом в клинических признаках гиперпаратиреоза присоединяются поражения центральной нервной системы — психоз, сонливость, ступор, кома, нарастает симптоматика поражения ЖКТ — анорексия, тошнота, рвота, боль в подложечной области. Одновременно проявляют миопатии, обезвоживание, анурией и гипертермию.

Примерно у 50% больных общая симптоматика гиперпаратиреоза обусловлена ​​изменениями в костях, проявляется остеопороз, кистозные образования, деформация.

Симптомы гиперпаратиреозаУ больных с тяжелой формой заболевания обнаруживают субпериостальную резорбцию и акроостеолиз концевых фалангов кистей и стоп, деформации скелета, нарушение походки («утиная» походка), патологические переломы костей, изменение конфигурации черепа, грудной клетки, искривление позвоночника, ложные суставы. Иногда кистозные образования, эпулиды, другие проявления остеодистрофии принимают за злокачественные опухоли, что приводит к необоснованным операций.

Висцеропатична форма гиперпаратиреоза характеризуется диспепсическими расстройствами — анорексией, тошнотой, рвотой, запорами,похуданием. У некоторых больных диагностируют язву желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, панкреокалькульоз, панкреокальциноз. Больные на гиперпаратиреоз в 2 раза чаще болеют желчнокаменной болезнью. Почечную симптоматику определяют в 40-50% случаев. Она проявляется нефролитиазом, часто сопутствующим пиелонефритом. Нефрокальциноз встречается реже, но чаще приводит к хронической почечной недостатность. В 2-5% больных наблюдают мочекаменную болезнь. Ранними симптомами поражения почек является жажда, полиурия, гипоизостенурия, иногда воспринимается как ошибочный диагноз несахарного диабета. У больных определяют рефракторность почечных канальцев к вазопрессинам.

Поражение сердечно-сосудистой системы у больных на гиперпаратиреоз проявляется артериальной гипертензией, аритмией, гипертрофией левого желудочка, что приводит к увеличению показателей летальности.

Нервно-психические нарушения проявляются депрессией, деменцией, болевыми синдромами. Особенно эти изменения характерны при тяжелых формах гиперпаратиреоза, гиперкальциемический кризисах.

Классификация

Общепризнанным является деление гиперпаратиреоза на первичный, вторичный и третичный. Первичный гиперпаратиреоз является самостоятельным заболеванием, вызванным аденомой паращитовидных желез или гиперплазией всех желез. Вторичный гиперпаратиреоз является компенсаторной гиперплазией паращитовидных желез в ответ на длительные гипокальциемии и гиперфосфатемии. До третичного гиперпаратиреоза приводит автономная продукция паратгормона вследствии гиперплазии или сложившейся аденомы паращитовидных желез на фоне длительного вторичного гиперпаратиреоза.

Классификация гиперпаратиреоза

I.   Первичный гиперпаратиреоз:

  1. Солитарная аденома (80%), множественные аденомы (5%).
  2. Гиперплазия паращитовидных желез (15%).
  3. Карцинома паращитовидных желез (<5%).
  4. Первичный гиперпаратиреоз в рамках синдромов множественных эндокринных неоплазий 1-го и 2-го типов (МЭН 1 и МЭН 2).

II.  Вторичный гиперпаратиреоз:

  1. Почечный вторичный гиперпаратиреоз.
  2. Вторичный гиперпаратиреоз на фоне нормальной функции почек:
    • синдром мальабсорбции с нарушением всасывания кальция;
    • патология печени: цирроз (нарушение превращения холекальциферола в 25-OH-D3), холестаз (нарушение резорбции холекальциферола).
  3. Дефицит витамина D (недостаточное солнечное облучение).

III.  Третичный гиперпаратиреоз.

Диагностика

Диагноз гиперпаратиреоза сложный и редко бывает своевременным. Его можно заподозрить при наличии боли в костях, общей слабости, полиурии, полидипсия, «утиной» ходы, деформации костей, остеопороза, характерных висцеропатичних нарушений. Диагноз подтверждается результатами лабораторных и инструментальных исследований.

Гиперкальциемия (в норме уровень общего кальция в крови — 2,25-2,75 ммоль/л., ионизированной фракции — 1,03-1,37 ммоль/л.) определяется в 90% больных гиперпаратиреоз, у 70% она сочетается с гипофосфатемией (менее 0,7 ммоль в сутки). Кроме этого, оказывается гиперкальциурия (норма 6,0-10,0 ммоль в сутки), гиперфосфатурия (норма 16,0-65,0 ммоль в сутки), увеличение активности щелочной фосфатазы крови в 1,5-5 раз и экскреции гидроксипролина и цАМФ. В связи с высоким уровнем костного обмена при гиперпаратиреозе увеличивается концентрация костного гликопротеина — остеокальцина в 5-20 раз. Решающая роль в диагностике гиперпаратиреозе принадлежит радиоиммунологическому определению в сыворотке крови паратгормона (норма-10-65 нг/л), уровень которого увеличивается в несколько раз.

Алгоритм диагностики гиперпаратиреоза

Алгоритм диагностики гиперпаратиреоза

Существенную помощь в клиническом распознавании гиперпаратиреоза предоставляет рентгенологическое обследование. Выделяют три типа рентгенологических изменений. Прежде всего, это генерализованный остеопороз, классическими проявлениями которого является остеодистрофия (при которой на фоне остеопороза выявляются кисты), деформация, субпериостальная резорбция, фиброзно-кистозный остит. Педжетоидний тип характеризуется неравномерным утолщением компактного слоя, наличием «ватного» черепа. Ультразвуковая денситометрия позволяет определить потерю костной массы на раннем этапе.

Для визуализации паратиромы используют КТ и МРТ, но наиболее информативным является УЗИ.

Существует опыт использования костной биопсии для диагностики гиперпаратиреоза. Материал берут с гребня подвздошной кости под местной анестезией. Гистологически определяют резорбцию кости, остеолиз, розволокнення ее замену костного мозга фиброзной тканью.

Дифференциальная диагностика гиперпаратиреоза сложная. Иногда устанавливают диагнозы полиартрита, радикулита, опухолей костей, мочекаменной болезни, несахарного диабета. От появления первого симптома до установления диагноза проходит в среднем 10 лет. Это связано с недостаточным вниманием к гиперкальциемии, особенно выявленной повторно. На самом деле в 90% она свидетельствует о наличии гиперпаратиреоза или злокачественных опухолей.

Кроме этого, гиперкальциемия характерна для почечной недостаточности, особенно у больных, находящихся на длительном гемодиализе.

Гиперкальциемия свойственная некоторым заболеванием эндокринной системы — токсический зоб, акромегалия, феохромоцитома, болезнь Аддисона, а также семейной гипокальциуричной гиперкальциемии.

У некоторых людей случается медикаментозная гиперкальциемия. Она характерна для передозировки витаминов D и А, препаратов лития, тиазидных диуретиков, а также возможна при условии иммобилизации в результате перелома костей, длительного постельного режима у больных с соматическим заболеванием.

Первичный гиперпаратиреоз дифференцируют с метаболическими остеопатиями и в первую очередь с остеопорозом. Последний сопровождается болью в костях, переломами, деформацией скелета, однако для него нехарактерные кистозные изменения, субпериостальная резорбция, гиперкальциемия и повышение концентрации паратгормона в сыворотке крови.

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике с остеомаляцией, которая характеризуется болью в костях, их деформацией, переломами. Однако при остеомаляции определяют гипокальциемии и снижение концентрации метаболитов витамина D в крови.

Для болезни Педжета характерна деформация костей, артрозы, боль в костях на фоне нормокальциемии, нормофосфатемии.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностики с метастатической скелетной карциномой при первичном раке бронхов, почек, предстательной, щитовидной и молочной желез. Гиперкальциемия возможна при обоих заболеваниях, но для костных метастазов характерна нормофосфатемия, а метастатические очаги определяют на фоне неизмененной костной структуры.

Мочекаменная болезнь проявляется приступами почечных коликов, гематурией, пиурией при отсутствии полидипсии, полиурия. Диагноз уточняется с помощью УЗИ, урографии. Диагноз первичного гиперпаратиреоза подтверждается гиперкальциемией, повышением уровня паратгормона, характерными изменениями в костях.

Миеломная болезнь отличается от первичного гиперпаратиреоза прогрессирующим течением, увеличенной СОЭ, наличием парапротеинемии белка Бенс Джонса в моче, «пальцевых вдавлений» на рентгенограммах плоских костей, черепа. Диагноз подтверждают результаты стернальной пункции. В пунктате определяют до 10-15% миеломных клеток. Прогноз при условии своевременной диагностики гиперпаратиреоза и своевременного удаления аденомы благоприятный. Восстановление костной структуры наблюдают через 2-3 года, а функции при костной форме гиперпаратиреоза — значительно быстрее. При почечной форме прогноз ухудшается из-за наличия нефрокальциноза, нефролитиаза, воспалительных изменений, почечной недостаточности.

Профилактика

Лечение гиперпаратиреоза может быть хирургическим и консервативным. Оперативное лечение показано при наличии паратиромы. Присделки производится тщательный поиск аденомы, ревизия участки нервно-сосудистых сплетений шеи, пищевода, ретротрахеального пространства, верхнего отдела средостения. Операцию проводят под контролем экспресс-биопсии. Системная гиперплазия паращитовидных желез является показанием к хирургическому удалению трех и частичной резекции четвёртой железы.

Показаниями к хирургическому лечению гиперпаратиреоза является прогрессирующий остеопороз на фоне выраженных клинических признаков, уровень общего кальция более 3 ммоль/л., кальциурии — более 10 ммоль/л., наличие висцеральных осложнений гиперпаратиреоза, снижение клиренса креатинина ниже 30% от возрастной нормы.

В послеоперационный период назначают обезболивающие, симптоматические средства, предотвращающие послеоперационные пневмонии. Одним из возможных послеоперационных осложнений является тетания, которая может развиться в течение первых суток после операции или через несколько дней и даже месяцев. Для лечения тетании рекомендуют препараты кальция для парентерального или перорального применения.

При значительной гипокальциемии добавляют метаболиты витамина D. Продолжительность после операционной терапии зависит от характера послеоперационного гипопаратиреоза. При наличии остеопении терапию препаратами кальция и метаболитами витамина D проводят в течение 6 месяцев.

После операции больные подлежат длительному диспансерному наблюдению с периодическим клинико-лабораторным и рентгенологическим контролем. Состояние больных постепенно улучшается, нормализуются биохимические показатели, сохраняется лишь деформация в области патологических переломов. Однако обратные изменения в костях развиваются медленно.

Консервативная терапия направлена ​​на ликвидацию гиперкальциемии и сопутствующих заболеваний. Лечение начинается с гидратации, после этого под контролем УЗИ в полость паратиромы вводят этиловый спирт, что приводит к снижению уровня кальция и паратгормона на несколько месяцев.

Терапия вторичного и третичного гиперпаратиреоза сложная. Гемодиализ и трансплантация почек продлевают жизнь больных 10-15лет. Наиболее рациональным методом лечения является применение метаболитов витамина D (альфакальцидол, кальцитриол).

Трудоспособность больных с тяжелой формой гиперпаратиреоза снижается или теряется. После своевременного оперативного удаления паратиромы она может восстановиться в течение ближайших 6-12 месяцев. Из-за наличия выраженных изменений в костях, почках период реабилитации удлиняется до 2-3 лет.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector