Злокачественный нейролептический синдром — симптомы, лечение

Нейролептический синдром (более распространённое название — экстрапирамидные расстройства) — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков).

Клинические проявления.

Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), постуральную неустойчивость (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы, падения), тремор конечностей, головы, языка, маскообразное лицо, замедление речевой деятельности, сгорбленную позу, семенящую походку и гиперсаливацию (слюнотечение), микрографию, себорею. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии, вплоть до полной обездвиженности. Паркинсонизм часто сочетается с дискинезиями и дистониями. Гиперкинетогипертонический синдром.


На фоне повышенного тонуса мышц возникают различные гиперкинезы (тики, тремор, состояния неусидчивости).

Гиперкинетический синдром

Состояние, характеризующееся наличием гипрекинезов на фоне нормального тонуса скелетной мускулатуры. Проявляется в виде акатизии (неусидчивости) — непоседливости, чувства «беспокойства» в ногах, обычно с оттенком тревоги, бессонницы и тасикинезии — стремления постоянно менять положение тела. Кроме того, этот синдром может проявляться в виде хореоформных (сложных движений, похожих на насильственный танец), атетоидных (непроизвольных резких движений конечностей), оральных (непроизвольных движений мышц лица).

Дискинетический синдром (поздняя дискинезия)

Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой синдром длительно сохраняющихся или постоянных аномальных непроизвольных движений.

Синдром Куленкампфа-Тарнова

Напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц, при котором возникает непреодолимое желание высунуть язык.


Злокачественный нейролептический синдром

Наиболее тяжёлое осложнение при приёме нейролептиков, наблюдается примерно у 0,1% стационарных пациентов. Наблюдается характерная тетрада клинических признаков: гипертермия, повышение мышечного тонуса, вегетативная «буря» и психические расстройства. В основном диагноз ЗНС ставится методом исключения, так как прежде всего необходимо исключить другие возможные заболевания (например, инфекции) у пациентов, могущие привести к аналогичной клинической картине. Этиология ЗНС остаётся неясной. Наиболее распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен дофамина в терморегулирующих центрах таламуса. В последнем обзоре литературы по ЗНС выделены следующие факторы риска в порядке убывания их значимости: наличие эпизодов ЗНС в анамнезе, мужской пол и молодой возраст (от 20 до 40 лет).

Лечение злокачественного нейролептического синдрома

  1. Отмена нейролептиков.

  2. Слежение за жизненно важными функциями, коррекция баланса жидкости и кислотно-основного равновесия.

  3. Лоразепам 1–2 mg q8h IM/IV (1–8 mg/day), реланиум — 5-10 мг 2-3 раза в сутки

  4. Амантадин 100 mg q8h PO/NG (200-400/day) (ПК-Мерц, Мидантан)

  5. Бромкриптин 2.5–5 mg q8h PO/NG (<30 mg/day)

  6. Дантролен 1-2.5 mg/kg IV (1 mg/kg q6h)

Причины

Факторами вероятности формирования нейролептического синдрома могут быть:


  • прием препаратов пролонгированного воздействия;
  • использование высокопотентных средств;
  • применение располагающих к ЗНС лекарств вместе с антихолинергическими медикаментами;
  • антидепрессанты;
  • температура воздуха;
  • электросудорожное лечение и повышенная влажность.

Усугубление болезни могут вызвать причины, напрямую относящиеся к физиологическому самочувствию пациента. К таковым принадлежат:

  • обезвоживание организма;
  • психомоторное раздражение;
  • алкоголизм;
  • умственная отсталость;
  • послеродовой период;
  • интеркуррентная инфекция;
  • нехватка железа;
  • физическое истощение;
  • черепно-мозговые травмы;
  • дисфункция щитовидной железы.

Состояние бессвязности, пожилой возраст, эмоциональная нервозность, мужской пол – все это также усугубляет злокачественный нейролептический синдром. Симптомы ЗНР могут быть совершенно разными – от незначительных до ощутимых.

злокачественный нейролептический синдром симптомы

Легкая разновидность развития


Злокачественный нейролептический синдром характеризуется следующими показаниями: температура поднимается до субфебрильных цифр, происходят небольшие соматовегетативные сбои (пульс АД в пределах 150/90-110/70 мм рт. ст., тахикардия – до 100 ударов в минуту), а также отклонения в лабораторных данных (увеличение СОЭ до 18-30 мм/ч, низкое число лимфоцитов – от 15 до 19%). Нет расстройств гомеостаза и гемодинамического роста. Психопатологическое состояние формируется онейроидно-кататоническими или аффективно-бредовыми приступами.

злокачественный нейролептический синдром

Легкая разновидность развития


Злокачественный нейролептический синдром характеризуется следующими показаниями: температура поднимается до субфебрильных цифр, происходят небольшие соматовегетативные сбои (пульс АД в пределах 150/90-110/70 мм рт. ст., тахикардия – до 100 ударов в минуту), а также отклонения в лабораторных данных (увеличение СОЭ до 18-30 мм/ч, низкое число лимфоцитов – от 15 до 19%). Нет расстройств гомеостаза и гемодинамического роста. Психопатологическое состояние формируется онейроидно-кататоническими или аффективно-бредовыми приступами.

злокачественный нейролептический синдром

Средняя степень

На то, что человек болен злокачественным нейролептическим синдромом средней степени, указывают следующие признаки:

  • проявленные соматовегетативные расстройства (астма с тахикардией до 120 ударов в минуту);
  • повышенная температура тела (до 38-39 градусов);
  • ощутимые изменения в лабораторных данных (повышается СОЭ до 35-50 мм/ч, а лейкоцитоз — до 10J109/л, количество лейкоцитов снижается до 10-15%);
  • увеличивается уровень креатинфосфокиназов и транзаминаза в крови;
  • отмечаются умеренно выявленная гипокалиемия и гиповолемия.

Психопатологический вид характеризуется нарушениями чувства аментивноподобной и онейроидной степени. Кататоническая симптоматика проявляется обездвиженностью с негативизмом, учащением (по вечерам) случаев раздражения с нервозностью, двигательными и речевыми стереотипиями.

Сложный процесс

На фоне гипертермии также может протекать злокачественный нейролептический синдром. Симптомы уже более серьезные, а именно:


  • усиливаются соматовегетативные сбои (одышка до 30 дыханий за 1 мин., тахикардия доходит до 120-140 ударов в минуту);
  • возрастают водно-электролитные расстройства;
  • увеличиваются гемодинамические нарушения.

Наибольшее изменение признаков выявляется в лабораторных цифрах. Увеличивается СОЭ до 40-70 мм/ч, лейкоциты — до 12J109/л, снижается количество лимфоцитов до 3-10%, ощутимо повышается степень креатинфосфокиназов, аспарагинового и аланинового трансаминаза в крови. Помрачение разума может доходить до коматозных, сопорозных и аментивных ступеней. Оцепенение, негативизм, хаотическое раздражение, вялость с уменьшением мышечного тонуса, а в особо серьезных случаях и абсолютная обездвиженность с арефлексией – все это злокачественный нейролептический синдром.

лечение злокачественного нейролептического синдрома

Лечение

Своевременное определение недуга является главным пунктом. На то, что человек болен злокачественным нейролептическим синдромом может указывать мышечная напряженность, тахикардия, повышенная температура, гипертензия, усиленное потоотделение, обнаруженное после приема нейролептиков, дисфагия.


Первое, что должен сделать врач, так это отменить нейролептики и другие нейротоксичные препараты. Также потребуются поддерживающие процедуры, чтобы сбить температуру и восполнить нехватку жидкости. Электролитная неуравновешенность должна быть исключена. Обязательно проводить тщательное наблюдение за дыхательной жизнедеятельностью, работа которой может повторно нарушаться при формировании серьезной мышечной ригидности и беспомощности к откашливанию бронхиальной секреции.

Нужно внимательно следить за функцией почек. Впрочем, нет свидетельства того, что осмотическое отделение ускоряет поправку после ЗНС, просто оно может посодействовать поддержке почечной работы. Нередко требуется производить терапию в обстановке усиленного лечения.

злокачественный нейролептический синдром знс

Лечение

Своевременное определение недуга является главным пунктом. На то, что человек болен злокачественным нейролептическим синдромом может указывать мышечная напряженность, тахикардия, повышенная температура, гипертензия, усиленное потоотделение, обнаруженное после приема нейролептиков, дисфагия.


Первое, что должен сделать врач, так это отменить нейролептики и другие нейротоксичные препараты. Также потребуются поддерживающие процедуры, чтобы сбить температуру и восполнить нехватку жидкости. Электролитная неуравновешенность должна быть исключена. Обязательно проводить тщательное наблюдение за дыхательной жизнедеятельностью, работа которой может повторно нарушаться при формировании серьезной мышечной ригидности и беспомощности к откашливанию бронхиальной секреции.

Нужно внимательно следить за функцией почек. Впрочем, нет свидетельства того, что осмотическое отделение ускоряет поправку после ЗНС, просто оно может посодействовать поддержке почечной работы. Нередко требуется производить терапию в обстановке усиленного лечения.

злокачественный нейролептический синдром знс

Лекарственная терапия

Проводить лечение злокачественного нейролептического синдрома медикаментами желательно в сложных случаях. Для этого применяются миорелаксанты («Дантролен») либо агонисты допамина («Амантадин» и «Бромокриптин»). Смертность снижается при употреблении обоих видов лекарств. Дозы свободно меняют, однако для «Бромокриптина» в источниках описываются приемы в размерах от 2,5 и до 5 мг 3 раза в сутки перорально.


Допаминовые агонисты, в особенности в больших порциях, могут спровоцировать психозы или рвоту, и это способно ощутимо усугубить самочувствие больного злокачественным нейролептическим синдромом. Миорелаксант прямого действия используется с дозами от 10 мг/кг. Назначение его применения – сокращение мышечной ригидности, а также метаболизма скелетной мускулатуры, возрастание которого частично отвечает за гипертермию. «Дантролен» отличается гепатотоксичностью, может спровоцировать гепатит и даже смерть в результате печеночной недостаточности. И тогда не будет уже никакого смысла дальше лечить злокачественный нейролептический синдром.

ЗНС также устраняется сочетанием агонистов допамина и «Дантролена». Антихолинергические препараты, обширно используемые для терапии псевдопаркинсонизма, обусловленного нейролептиками, не предоставляют значительных результатов, мало того, могут еще больше нарушить терморегуляцию.

Имеются последние сведения о действенности «Карбамазепина», который у многих больных проявлял быстрое ослабление показаний ЗНС. Правда, нет достоверных данных о результативности применения бензодиазепинов для лечения данного синдрома. Однако когда состояние улучшается, эти препараты могут быть полезными для сокращения раздражения у больных, имеющих злокачественный нейролептический синдром.

злокачественный нейролептический синдром гипертермия

Гипертермия


Заболевание можно обнаружить примерно один раз на 100 тысяч наркозов с использованием деполяризующих мышечных релаксантов («Миорелаксина», «Дитилина» и «Листенона»), а также ингаляционных анестетиков из числа галогенозамещенных углеводородов («Метоксифлурана», «Фторогана» и «Галотана»). Гипертермия появляется у больных с высокой восприимчивостью к этим препаратам, которая взаимосвязана со сбоями кальциевого обмена в мышечных массах. Результатом становятся генерализованные подергивания мышц, а иногда и мышечная болезнь, вследствие чего образовывается огромное количество тепла, температура тела мгновенно доходит до 42 градусов. Злокачественный нейролептический синдром вызывает смерть в 20-30% случаев.

злокачественный нейролептический синдром лечение

Гипертермия


Заболевание можно обнаружить примерно один раз на 100 тысяч наркозов с использованием деполяризующих мышечных релаксантов («Миорелаксина», «Дитилина» и «Листенона»), а также ингаляционных анестетиков из числа галогенозамещенных углеводородов («Метоксифлурана», «Фторогана» и «Галотана»). Гипертермия появляется у больных с высокой восприимчивостью к этим препаратам, которая взаимосвязана со сбоями кальциевого обмена в мышечных массах. Результатом становятся генерализованные подергивания мышц, а иногда и мышечная болезнь, вследствие чего образовывается огромное количество тепла, температура тела мгновенно доходит до 42 градусов. Злокачественный нейролептический синдром вызывает смерть в 20-30% случаев.

злокачественный нейролептический синдром лечение

Скорая помощь

При обнаружении быстрорастущей гипертермии нужно прекратить прием вышеуказанных лекарств. Из анестезиологических препаратов, не провоцирующих недуг, можно выделить барбитураты, «Панкуроний», «Тубокурарин» и закись азота. Как раз их следует использовать при необходимости продления анестезиологической помощи.


По причине вероятности формирования вентрикулярной аритмии прописано профилактическое применение «Фенобарбитала» и «Прокаинамида» в терапевтических дозировках. Нужно также подготовить охлаждающие процедуры, разместив над большими кровеносными сосудами емкости с холодной водой или льдом. Требуется незамедлительно нормализовать вдыхание воздуха, вколоть гидрокарбонат натрия в/в (400 мл 3% раствора). В опасных случаях рекомендовано осуществление реанимационных мероприятий. Госпитализация – это первое, что нужно сделать, если выявлен злокачественный нейролептический синдром.

Прогноз

Присутствующий в анамнезе ЗНС всегда увеличивает вероятность вторичного течения такого состояния и осложняет ход преобладающего недомогания. Мало того, расстройства, зарождающиеся при этом синдроме, почти никогда не минуют мозговое строение без следов, создавая те или другие неврологические нарушения. Так что такое злокачественный нейролептический синдром? Это болезнь, которая существенно ухудшает жизнь человека, и даже способна привести к смерти.

Злокачественный нейролептический синдром был впервые описан еще в 60-х годах прошлого века, на сегодняшний момент его признают одним из наиболее опасных осложнений нейролептической терапии. Смертность при данном заболевании, по данным различных авторов, в зависимости от применения тех или иных методов лечения составляет от 2,94% до 38% случаев. Вплоть до 80-х годов прошлого века такую летальность в среднем оценивали как 28-30%, к настоящему времени летальность удалось понизить в среднем до 10-12%.


Частота развития ЗНС, по данным зарубежных публикаций, составляет от 0,02% до 3,23% от общего количества больных, госпитализируемых в стационар, которым назначалась нейролептическая терапия. тем не менее в последнее время некоторые исследователи отмечают уменьшение частоты развития злокачественного нейролептического синдрома.

Какие бывают факторы риска злокачественного нейролептического синдрома?

К сожалению, такие факторы риска до настоящего времени так и остаются малоизученными. Известно, что заболевание может развиваться при лечении нейролептиками больных различных возрастных групп и обоих полов. При этом чаще всего синдром развивается у лиц среднего возраста. Наиболее часто заболевание развивается при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью: галоперидол, трифтазин, тиопроперазин. Вместе с тем отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролептиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, а также при лечении атипичным нейролептиком рисперидоном. При применении депо-нейролептиков злокачественный нейролептический синдром протекает значительно тяжелее и длится дольше.

Как утверждают некоторые исследователи, быстрое наращивание дозы нейролептиков и парентеральный способ их введения повышает риск развития заболевания, хотя другие не отмечают зависимости между частотой развития злокачественого нейролептического синдрома и способом введения препаратов. Предполагает, однако, что риск развития заболевания повышается при назначении нейролептиков пролонгированного действия, например, флуфеназина-деканоата.

Известно о многочисленных случаях развития злокачественного нейролептического синдрома при одновременном приеменейролептиков и препаратов для лечения болезни Паркинсона, а также без назначения корректоров.

Также не существует определенной закономерности в сроках развития заболевания от момента начала нейролептической терапии. Как правило, залокачественный нейролептический синдром развивается в течение первых трех-четырех недель с момента начала лечения нейролептиками. Более чем в одной трети случаев развитие заболевания можно связать с быстрым наращиванием дозы нейролептиков или добавлением новых препаратов с более мощным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью, например, при добавлении к аминазину галоперидола. Также отмечена возможность развития заболевания после внезапного прекращения приема психотропных препаратов.

Согласно мнению большинства исследователей, залокачественный нейролептический синдром может развиваться у больных с различной формой психической патологии, при неврологических заболеваниях и у психически здоровых лиц при назначении нейролептиков и препаратов, избирательно блокирующих Д2-дофаминовые рецепторы мозга. Однако наиболее часто синдром развивается в процессе нейролептической терапии больных шизофренией, аффективными расстройствами и при шизоаффективном психозе. Некоторые ученые отметили у многих больных со злокачественным нейролептическим синдромом приступообразнотекущие формы шизофрении: рекуррентная и приступообразно-прогредиентная. Более того, у многих пациентов также была диагностирована шизофрения или шизоаффективное расстройство.

Также известно, что развитие осложнений чаще наблюдалось у лиц, в анамнезе которых имели место церебрально органические проблемы (черепно-мозговая травма, психическое недоразвитие, обусловленное перинатальной патологией). Согласно одному из проведенных исследований по изучению факторов риска развития злокачественного нейролептического синдрома, к таким факторам можно отнести родовую травму, асфиксию, черепно-мозговую травму, инфекционные заболевания центральной нервной системы, токсикозы беременности у матери, недоношенность, пороки сердца, гипертоническая болезнь, ревматизм.. У больных также преобладали антенатальные и перинатальные проблемы, что указывало на наличие раннего органического поражения центральной нервной системы. Кроме того, у них также часто были обнаружены признаки нейроциркуляторной дистонии и аллергические реакции, что, по мнению авторов исследований, указывает на слабость диэнцефальных структур головного мозга и особый гиперергический фон.

По мнениию некоторых исследователей, физическое истощение и дегидратация также могут вызывать непереносимость нейролептиков и способствовать развитию ЗНС. Предполагается также, что высокая температура окружающей среды и влажный климат увеличивают риск развития осложнения.

Основы клинической диагностики злокачественного нейролептического синдрома

Клиническая картина заволевания характеризуется развитием генерализованной мышечной ригидности с центральной гипертермией, помрачнением сознания с развитием ступора и нарушением гомеостаза с выраженной дегидратацией. также можно обнаружить характерные изменения формулы крови (ускорение СОЭ, лимфопения, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига), а также повышение в плазме крови активности трансаминаз и креатинфосфокиназы.

Отмечают и тремор, экстрапирамидую симптоматику, дискинезии, дисфагию, слюнотечение, гипергидроз, тахикардию, повышение и неустойчивость артериального давления, бледность кожных покровов. Наиболее ранним признаком развития синдрома принято считать появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза по экстрапирамидно-кататоническому типу с преобладанием в клинической картине выраженных кататонических расстройств, или ступора с явлениями каталепсии и негативизм.

Течение и исход злокачественного нейролептического синдрома в значительной степени зависят от быстроты и точности диагностики осложнений, отмены нейролептиков, назначения поддерживающей терапии, а также от сопутствующих соматических осложнений инфекционно-воспалительного генеза (пневмонии, цистита, пиелонефрита). Прогностически неблагоприятным фактором является присоединение буллезного дерматита, характеризующегося появлением пузырей различной величины в местах, подвергающихся сдавлению: пояснично-крестцовая область, пятки, локти. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участками некроза, которые быстро нагнаиваются и могут приводить к развитию сепсиса. Возможность появления такого осложнения составляет 10-15%. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии и расстройством гомеостаза.

Было обнаружено, что в зависимости от тяжести клинических проявлений и выраженности лабораторных сдвигов можно выделить различные варианты течения заболевания. Для легкого варианта течения характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных цифр, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 ударов в 1 мин, колебание АД в пределах 150/90-110/70 мм рт.ст.) и сдвиги в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 18-30 мм/ч, нормальное или несколько пониженное количество лимфоцитов от 15 до 19%). Отсутствуют нарушения гомеостаза и гемодинамические сдвиги. Психопатологическая картина определяется аффективно-бредовым или онейроидно-кататоническими расстройствами.

Для течения средней тяжести характерны повышение температуры тела до фебрильных цифр (38-39?С), выраженные соматовегетативные нарушения (одышка с тахикардией до 120 ударов в 1 мин), существенные сдвиги в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 35-50 мм/ч, лейкоцитоз до 10Ј109/л, снижение количества лимфоцитов до 10-15%). Отмечаются умеренно выраженная гиповолемия и гипокалиемия, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в плазме крови. Психопатологическая картина определяется расстройствами сознания онейроидного и аментивноподобного уровня. Кататоническая симптоматика представлена ступором с негативизмом или оцепенением, с появлением в вечернее время эпизодов возбуждения с импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями.

При тяжелом течении на фоне гипертермии, которая может достигать гиперпиректических цифр, происходит усиление соматовегетативных нарушений (тахикардия достигает 120-140 ударов в 1 мин, одышка до 30 дыханий в 1 мин), нарастают водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, максимальные сдвиги обнаруживаются в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 40-70 мм/ч, лейкоцитоз до 12Ј109/л, понижение количества лимфоцитов до 3-10%, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели, хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях — полной обездвиженностью с арефлексией.

Стоит отметить, что выделение вариантов течения заболевания по степени тяжести было условным, поскольку тяжесть течения заболевания является динамическим понятием. По сути, выделенные варианты течения являются этапами развития осложнения. В зависимости от прогностически неблагоприятных факторов, адекватности проводимой терапии, присоединения соматических заболеваний течение злокачественного нейролептического синдрома может остановиться на любом из выделенных этапов.

Диагностика синфрома основана на появлении связанных с приемом нейролептиков основных симптомов осложнения, описанных выше, а также характерных изменений в крови (ускорение СОЭ, лимфопения, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига). Согласно справочному руководству DSM-IV, выделяют следующие критерии для диагностики злокачественного нейрилептического синдрома.

  • Развитие выраженной мышечной ригидности, в том числе и кататонической с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии;
  • Наличие двух или более следующих сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы;
  • Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусный энцефалит, сосудистое или объемное поражение ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с заболеванием симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, блокаторы дофаминергических структур);
  • Симптомы группы А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой).

Для исключения инфекционно-воспалительных и неврологических заболеваний все больные должны подвергаться тщательному динамическому соматическому, неврологическому и лабораторному обследованию. С целью объективизации диагностики помимо общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, особенно в спорных случаях, необходимо проводить исследования спинно-мозговой жидкости, осуществлять посев крови на стерильность. Для исключения воспалительных респираторных заболеваний, которые могли бы явиться причиной лихорадки, необходимо проводить рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки. На инфекционно-воспалительный генез лихорадочной реакции могут указывать специфические воспалительные изменения формулы крови: высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, а также быстрая нормализация температуры тела после назначения антибактериальной терапии.

В отличие от злокачественного нейролептического синдрома при неврологических инфекционных заболеваниях (вирусный энцефалит, менингит), сосудистых и объемных поражениях центральной нервной системы характерно выраженное усложнение очаговой неврологической симптоматики, а также преобладание общемозговых симптомов (сомнолентности, оглушения, сопора, комы, делириозных расстройств сознания). Для исключения объемного поражения центральной нервной системы в спорных случаях необходимо проведение электроэнцефалографического и М-ЭХО исследований, а также компьютерной томографии.

Что известно о патогенезе злокачественного нейролептического синдрома?

Патогенез данного заболевания до настоящего времени остается неизученным. Большинство исследователей объясняет развитие осложнения блокадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков. Ряд исследователей объясняет развитие гипертермии, как основного симптома заболевания, периферическими механизмами, а именно появлением мышечной ригидности и развитием за счет этого гиперметаболического статуса в мышечной ткани, приводящего к повышенной теплопродукции.

На данный момент принято считать, что в патогенезе данного синдрома важную роль играют иммунологические нарушения и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводящее к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением центральной нервной системы и висцеральных органов. Возникающие на определенном этапе течения заболевания нарушения гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса, являются одной из основных причин развития тяжелых нарушений гемодинамики, глубоких расстройств сознания, приводящих к летальному исходу.

Также было обнаружено, что в патогенезе заболевания важную роль играет симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность с повышением содержания в плазме крови норадреналина, серотонина и снижением концентрации предшественника дофамина -3,4-диоксифенилаланина.

Современные методы лечения злокачественного нейролептического синдрома

Лечение подразумевает немедленную отмену нейролептиков и назначения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию основных параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических свойств крови. Лечение проводят по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену. Одной из основных задач инфузионной терапии является борьба с дегидратацией и восстановление электролитного баланса. Инфузионную терапию начинают с восполнения объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств с помощью белковых и плазмозаменяющих растворов в виде сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина, а также растворов полиглюкина и реополиглюкина. Наряду с этими препаратами вводят гемодез, обладающий наиболее сильным детоксикационным действием. Дальнейшую коррекцию водно-электролитного баланса осуществляют вливаниями солевых растворов, 5% раствора глюкозы, хлорида калия. Чаще всего применяют 5% или 10% глюкозо-инсулино-калиевую смесь, обладающую наиболее высокими способностями для утилизации глюкозы и калия. Назначают также ноотропы, витамины группы В и С, для купирования возбуждения используют реланиум, оксибутират натрия, гексенал.

Помимо этого предпринимают попытки оптимизировать лечение синдрома в соответствии с имеющимися гипотезами его патогенеза. Так, прежде всего рекомендуется назначение агониста Д2-дофаминовых рецепторов бромокриптина. Препарат обычно назначают внутрь через назогастральные зонды в дозе от 7,5 до 60 мг в сутки. Еще одним препаратом, рекомендуемым для лечения синдрома, является мышечный релаксант блокатор кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума поперечно-полосатой мышечной ткани дантролен. Рекомендуемая доза препарата составляет от 1 до 2 мг на 1 кг массы тела больного. Отмечено, что назначение дантролена в комплексной терапии оказывается эффективным у большинства больных.

Дополнительное применение ЭСТ на фоне интенсивной инфузионной терапии позволяет значительно повысить эффективность лечения ЗНС. Применение ЭСТ в целом приводит к более быстрому купированию осложнения, более чем в два раза сокращает длительность его течения. При этом эффективность терапии в первую очередь зависит от исходной тяжести состояния больных и, главным образом, от глубины измененного сознания. В тех случаях, когда в статусе больных доминируют иллюзорно-фантастические и онейроидно-кататонические расстройства, эффективность ЭСТ бывает достаточно высокой. Если в статусе больных преобладают аментивные расстройства на фоне выраженных изменений в гомеостазе, ЭСТ оказывается малоэффективной и может приводить к ухудшению состояния больных.

Эффективным является и применение плазмафереза в комплексной терапии. Его эффективность связана со способностью этого метода лечения в короткие сроки купировать проявления эндотоксикоза с восстановлением гомеостаза общей и иммунобиологической реактивности и выведением из организма больных токсически активных метаболитов биохимической и иммунной природы (продуктов перекисного окисления липидов, средних молекул, ауто-и антилекарственных антител, циркулирующих иммунных комплексов). Летальность у больных ЗНС, которым помимо интенсивной инфузионной терапии назначали плазмаферез, составила, по данным автора, 2,4% (1 из 24 больных) по сравнению с летальностью в 10,7% в группе больных ЗНС, которым назначали только интенсивную инфузионную терапию.

 


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector