Внутричерепная гипертензия: что это такое, лечение у детей и взрослых

Внутричерепная гипертензия – это повышенное давление в черепной коробке. Внутричерепное давление (ВЧД) – это сила, с которой внутримозговая жидкость давить на мозг.

Его повышение, как правило, обусловлено увеличением объема содержимого черепной полости (крови, ликвора, тканевой жидкости, инородной ткани). ВЧД может периодически увеличиваться или уменьшаться в связи с изменениями условий окружающей среды и необходимостью организма к ним приспосабливаться. Если его высокие значения сохраняются на протяжении длительного времени, диагностируется синдром внутричерепной гипертензии.

Причины синдрома различны, чаще всего это врожденные и приобретенные патологии. Внутричерепная гипертензия у детей и взрослых развивается при гипертонии, отеках мозга, опухолях, черепно-мозговых травмах, энцефалитах, менингитах, гидроцефалии, геморрагических инсультах, сердечной недостаточности, гематомах, абсцессах.

Что это такое?


Внутричерепная гипертензия — это патологическое состояние, при котором внутри черепа повышается давление. То есть по сути это ни что иное, как повышенное внутричерепное давление. 

Основные понятия

Внутричерепное давление представляет собой разницу давлений в полости черепа и атмосферного. В норме этот показатель у взрослых составляет от 5 до 15 мм ртутного столба. Патофизиология интракраниального давления подчиняется доктрине Монро-Келли.

В основе этой концепции лежит динамическое равновесие трех компонентов:

  1. Мозга;
  2. Цереброспинальной жидкости;
  3. Крови.

Изменение уровня давления одного из составляющих должно приводить к компенсаторному преобразованию других. В основном это происходит благодаря свойствам крови и ликвора поддерживать постоянство кислотно-основного равновесия, то есть выступать в качестве буферных систем. К тому же мозговая ткань и кровеносные сосуды обладают достаточной эластичностью, что является дополнительным вариантом сохранения подобного баланса. За счет таких защитных механизмов и осуществляется поддержание нормального давления внутри черепной коробки.

Если какие-либо причины вызывают срыв регуляции (так называемый, конфликт давлений), возникает внутричерепная гипертензия (ВЧГ).

При отсутствии очаговой причины развития синдрома (например, при умеренной гиперпродукции ликвора или при незначительной венозной дисциркуляции) формируется доброкачественная внутричерепная гипертензия. Только данный диагноз присутствует в международной классификации болезней МКБ 10 (код G93.2). Существует и несколько другое понятие – «идиопатическая внутричерепная гипертензия». При данном состоянии этиологию синдрома установить так и не удается.

Причины развития


Чаще всего повышение внутричерепного давления возникает из-за нарушения циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора). Это возможно при повышении ее выработки, нарушении ее оттока, ухудшении ее всасывания. Нарушения кровообращения являются причиной плохого притока артериальной крови и застоя ее в венозном отделе, что увеличивает суммарный объем крови в полости черепа и также приводит к повышению внутричерепного давления.

В целом, наиболее часто встречающимися причинами внутричерепной гипертензии могут быть:

  • опухоли полости черепа, в том числе и метастазы опухолей другой локализации;
  • воспалительные процессы (энцефалит, менингит, абсцесс);
  • врожденные аномалии строения головного мозга, сосудов, самого черепа (заращение путей оттока спинномозговой жидкости, аномалия Арнольда-Киари и так далее);
  • черепно-мозговые травмы (сотрясения, ушибы, внутричерепные гематомы, родовые травмы и так далее);
  • острые и хронические нарушения мозгового кровообращения (инсульты, тромбозы синусов твердой мозговой оболочки);
  • заболевания других органов, которые приводят к затруднению оттока венозной крови из полости черепа (пороки сердца, обструктивные заболевания легких, новообразования шеи и средостения и другие);
  • отравления и метаболические расстройства (отравление алкоголем, свинцом, угарным газом, собственными метаболитами, например при циррозе печени, гипонатриемия и так далее).

Это, конечно же, далеко не все возможные ситуации, приводящие к развитию внутричерепной гипертензии. Отдельно хотелось бы сказать о существовании так называемой доброкачественной внутричерепной гипертензии, когда повышение внутричерепного давления возникает как бы беспричинно.

Симптомы

Формирование клинического гипертензионного синдрома, характер его проявлений зависят от локализации патологического процесса, его распространённости и быстроты развития.

Cиндром внутричерепной гипертензии проявляется такими симптомами:

  1. Головной болью повышенной частоты или тяжести (нарастающая головная боль) иногда пробуждающая ото сна, нередко вынужденным положением головы, тошнотой, повторяющейся рвотой. Она может быть осложнена кашлем, болезненным позывом на мочеиспускание и дефекацию, похожими на манёвр Вальсальвы действиями. Возможны расстройство сознания, судорожные припадки. При длительном существовании присоединяются нарушения зрения.
  2. История может включать травму, ишемию, менингит, шунт цереброспинальной жидкости, интоксикацию свинцом или с нарушением метаболизма (синдром Рея, диабетический кетоацидоз). Новорождённые с кровоизлиянием в желудочки головного мозга, или с менингомиелоцеле имеют предрасположенность к внутричерепной гидроцефалии. Дети с синим пороком сердца имеют предрасположенность к абсцессу, у детей с серповидно-клеточной болезнью может быть обнаружен инсульт, ведущий к внутричерепной гипертензии.

Объективными признаками внутричерепной гипертензии являются отёк диска зрительного нерва, повышение давления цереброспинальной жидкости, повышение осмотического давления конечностей, типичные рентгенологические изменения костей черепа. Следует учитывать, что эти признаки появляются не сразу, а по истечении длительного времени (кроме повышения давления цереброспинальной жидкости).

Также выделяют такие признаки как:

  • потеря аппетита, тошнота, рвота, головная боль, сонливость;
  • невнимательность, пониженная способность к пробуждению;
  • отёк диска зрительного нерва, парез взгляда вверх;
  • повышенный тон, положительный рефлекс Бабинского;

При значительном повышении внутричерепного давления возможны расстройство сознания, судорожные приступы, висцерально-вегетативные изменения. При дислокации и вклинении стволовых структур мозга возникают брадикардия, нарушение дыхания, снижается или пропадает реакция зрачков на свет, повышается системное артериальное давление. 

Внутричерепная гипертензия у детей

У детей выделяют два вида патологии:

  1. Синдром медленно нарастает в первые месяцы жизни, когда роднички не закрыты.
  2. Болезнь стремительно развивается у детей после года, когда швы и роднички закрылись.

У детей до года из-за открытых черепных швов и родничков симптоматика обычно бывает невыраженной. Компенсирование происходит из-за раскрытия швов и родничков и увеличения объема головы.

Для первого типа патологии характерны следующие признаки:

  • рвота возникает несколько раз в сутки;
  • малыш мало спит;
  • расходятся черепные швы;
  • ребенок часто и подолгу плачет без причин;
  • роднички набухают, пульсация в них не прослушивается;
  • под кожей отчетливо видны вены;
  • дети отстают в развитии, позднее начинают держать головку и сидеть;
  • череп не по возрасту большой;
  • кости черепа формируются непропорционально, лоб неестественно выступает;
  • когда ребенок смотрит вниз, между радужкой и верхним веком видна белая полоска белка глазного яблока.

Каждый из этих признаков по отдельности не указывает на повышенное давление внутри черепа, но наличие хотя бы двух из них – это повод обследовать ребенка.

Когда зарастают роднички и черепные швы, проявления внутричерепной гипертензии становятся выраженными. В это время у ребенка появляются следующие симптомы:

  • постоянная рвота;
  • беспокойство;
  • судороги;
  • потеря сознания.

В этом случае нужно обязательно вызвать скорую помощь.

Синдром может развиться и в более старшем возрасте. У детей от двух лет болезнь проявляется следующим образом:

  • нарушаются функции органов чувств из-за скопления ликвора;
  • возникает рвота;
  • по утрам при пробуждении появляются распирающие головные боли, которые давят на глаза;
  • при подъеме боль ослабевает или отступает по причине оттока ликвора;
  • ребенок отстает в росте, имеет лишний вес.

Повышенное ВЧД у детей приводит к нарушениям в развитии головного мозга, поэтому важно обнаружить патологию как можно раньше.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия (ДВГ)

Это одна из разновидностей ВЧД, которую можно отнести к временному явлению, которое вызывается рядом неблагоприятных факторов. Состояние доброкачественной внутричерепной гипертензии обратимо и не представляет серьезной опасности, так как в этом случае сдавливание головного мозга происходит не из-за влияния какого-либо инородного тела.

Вызвать ДВГ могут следующие факторы:

  1. Гиперпаратиреоз;
  2. Сбои в менструальном цикле;
  3. Отмена некоторых препаратов;
  4. Гиповитаминоз;
  5. Ожирение;
  6. Беременность;
  7. Передозировка витамина A и др.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия связана с нарушением всасывания или оттока цереброспинальной жидкости. Пациенты жалуются на головные боли, усиливающиеся при движении, а иногда даже при чихании или кашле. Основное отличие заболевания от классической гипертензии головного мозга заключается в том, что у больного не наблюдается никаких признаков угнетения сознания, а само состояние не имеет каких-либо последствий и не требует специального лечения.

Осложнения


Мозг – уязвимый орган. Продолжительное сдавливание приводит к атрофии нервной ткани, а значит, страдают умственное развитие, способность к движению, возникают вегетативные расстройства.

Если вовремя не обратиться к специалисту, будет наблюдаться сдавливание. Мозг может быть вытеснен в затылочное отверстие либо в вырезку намета мозжечка. При этом сдавливается продолговатый мозг, где находятся центры дыхания и кровообращения. Это приведет к гибели человека. Вдавление в вырезку намета сопровождается постоянной сонливостью, зевотой, дыхание становится глубоким и учащенным, зрачки заметно сужены. Встречается вклинивание крючка гиппокампа, симптомом чего служит расширение зрачка или отсутствие световой реакции на стороне повреждения. Увеличение давления приведет к расширению второго зрачка, сбою ритма дыхания и коме.

Высокое внутричерепное давление всегда сопровождается потерей зрения из-за сдавливания зрительного нерва.

Диагностика

Для диагностики проводится измерение давление внутри черепа с помощью введения иглы присоединенной к манометру в спинномозговой канал или в жидкостные полости черепа.

Для постановки берется во внимание ряд признаков:


  1. Устанавливается по плохому оттоку венозной крови из области черепа.
  2. По данным МРТ (магнитно-резонансной томографии) и КТ (компьютерной томографии).
  3. Судят по степени разрежения краев желудочков мозга и расширению жидкостных полостей.
  4. По степени расширения и кровенаполненности вен глазного яблока.
  5. Согласно данным УЗИ сосудов головного мозга.
  6. Согласно данным результатов энцефалограммы.
  7. Если глазные вены хорошо просматриваются и сильно наполнены кровью (красные глаза), то можно косвенно утверждать о повышении давления внутри черепа.

На практике в большинстве случаев для более точной постановки диагноза и степени развития заболевания используется дифференциация симптомов клинического проявления гипертензии в сочетании с результатами аппаратного исследования головного мозга. 

Лечение внутричерепной гипертензии

Каково же лечение при повышенном внутричерепном давлении? Если это доброкачественная гипертензия, невролог назначает мочегонные препараты. Как правило, одного этого достаточно для облегчения состояния больного. Однако это традиционное лечение не всегда приемлемо для больного и не всегда может им выполняться. В рабочее время не «посидишь» на мочегонных. Поэтому для снижения внутричерепного давления можно выполнять специальные упражнения.

Также очень хорошо помогает при внутричерепной гипертензии особый питьевой режим, щадящая диета, мануальная терапия, физиотерапевтические процедуры и иглоукалывание. В некоторых случаях больной обходится даже без медикаментозного лечения. Признаки заболевания могут пройти в течение первой недели от начала лечения.


Несколько иное лечение применяется при черепно-мозговой гипертензии, возникшей на почве каких-то других заболеваний. Но перед тем как лечить последствия этих заболеваний, требуется ликвидировать их причину. Например, если у человека развилась опухоль, создающая давление в черепной коробке, надо сначала избавить пациента от этой опухоли, а потом уже бороться с последствиями ее развития. Если же это менингит, то нет смысла проводить лечение мочегонными средствами без одновременной борьбы с воспалительным процессом.

В очень тяжелых случаях (например, ликворный блок после нейрохирургических операций или врожденный ликворный блок) применяется хирургическое лечение. Например, разработана технология вживления трубок (шунтов) для отвода избытка ликвора.

PS: К понижению внутричерепного давления (гипотензия) приводят обезвоживание организма (рвота, диарея, большие кровопотери), хронический стресс, вегето-сосудистая дистония, депрессия, невроз, заболевания, сопровождающиеся нарушением кровообращения в сосудах головного мозга ( например ишемия, энцефалопатия, шейный остеохондроз).

Итог


Таким образом, внутричерепная гипертензия — это патологическое состояние, которое может возникать при самых различных заболеваниях головного мозга и не только. Она требует обязательного лечения. В противном случае возможны самые разнообразные исходы (в том числе полная слепота и даже смерть).

Чем ранее будет диагностирована данная патология, тем лучших результатов можно добиться меньшими усилиями. Поэтому не стоит затягивать с посещением врача при наличии подозрения на повышение внутричерепного давления.

.ne { width: 336px; height: 600px; } @media(min-width: 800px) { .ne { width: 580px; height: 400px; } }

Венозная внутричерепная гипертензия

Внутричерепная гипертензия данного типа обуславливается нарушением венозного кровяного оттока из черепной полости.

К возникновению данной патологии могут привести тромбоз венозных синусов, а также увеличение давления в грудной полости (эмфизема легких, опухолевые образования средостения).

Синдром доброкачественной ВЧГ

доброкачественная внутричерепная гипертензияВ МКБ 10 отдельно выделена доброкачественная внутричерепная гипертензия. Данный тип гипертензии вызван повышенным ликворным давлением, которое сопровождается отсутствием изменений самого ликвора (мозговой жидкости) и отсутствием объемных образований в черепной полости.

У пациента отекает зрительный нерв, а также происходит отек застойного диска. Довольно часто нарушаются функции зрения.

Данный синдром, как правило, не сопровождается выраженными нарушениями неврологического характера.

Идиопатическая гипертензия является состоянием с повышенным давлением ликвора вокруг мозга. Синдром известен так же, как псевдотумор мозга, образующийся вследствие возникновения симптомов, говорящих о наличии мозговой опухоли, хотя такой не присутствует.

С анатомической точки зрения в околомозговом пространстве находится цереброспинальная жидкость. При увеличении ее количества повышается давление вокруг мозга при условии, что уменьшится абсорбция и отток.

симптомы внутричерепного давления у взрослых Симптомы внутричерепного давления у взрослых , могут свидетельствовать о начале развития ВЧГ.

О том, что можно принять от головной боли читайте тут.

Причины возникновения внутричерепной гипертензии

Хотя причины возникновения идиопатической гипертензии на данный момент не известны, предположения на этот счет существуют. Патология развивается без каких-либо внешних причин, но может возникать из-за ряда факторов риска:

  • Избыточный вес тела.
  • Хронический стресс.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Напряжение физического плана, которое длилось продолжительное время.
  • Прием сосудосуживающих лекарств и гормонов.
  • Заболевания эндокринной системы.
  • Перенесение асфиксии при рождении.

Симптомы

Повышение давления – всего лишь один из признаков заболевания, исключением является идиопатическая гипертензия. Симптомы патологии проявляются по разному у детей и взрослых.

Симптомы ВЧГ у взрослых

Основные признаки возникновения внутричерепной гипертензии у взрослых людей:

  • Головные боли.
  • Тошнота и рвота, возникающие при приеме пищи. Наиболее часто возникают до обеда.
  • Сбои в движении глазных яблок и нарушение зрения в целом.
  • Нарушение сознания. Процесс может характеризоваться от легкой оглушенности до комы.

Признаками умеренной гипертензии может быть:

  • раздвоение в глазах;
  • замедление сердцебиения;
  • угнетение сознания.

Умеренная внутричерепная гипертензия проявляется ярче при снижении атмосферного давления.
Косвенные признаки:

  • Нарушение сна.
  • Изменения в поведении.
  • Психические нарушения в развитии.
  • Тремор подбородка
  • «Мраморность» кожного покрова.
  • Кровотечения из носа.
  • Расширение желудочков, определенное на нейросонограмме.

На видео врач отвечает на вопрос о лечении внутричерепной гипертензии по косвенным признакам:

Симптомы внутричерепной гипертензии у детей

признаки вчг у детей Симптомы внутричерепного давления у взрослых , могут свидетельствовать о начале развития ВЧГ.

О том, что можно принять от головной боли читайте тут.

Причины возникновения внутричерепной гипертензии

Хотя причины возникновения идиопатической гипертензии на данный момент не известны, предположения на этот счет существуют. Патология развивается без каких-либо внешних причин, но может возникать из-за ряда факторов риска:

  • Избыточный вес тела.
  • Хронический стресс.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Напряжение физического плана, которое длилось продолжительное время.
  • Прием сосудосуживающих лекарств и гормонов.
  • Заболевания эндокринной системы.
  • Перенесение асфиксии при рождении.

Симптомы

Повышение давления – всего лишь один из признаков заболевания, исключением является идиопатическая гипертензия. Симптомы патологии проявляются по разному у детей и взрослых.

Симптомы ВЧГ у взрослых

Основные признаки возникновения внутричерепной гипертензии у взрослых людей:

  • Головные боли.
  • Тошнота и рвота, возникающие при приеме пищи. Наиболее часто возникают до обеда.
  • Сбои в движении глазных яблок и нарушение зрения в целом.
  • Нарушение сознания. Процесс может характеризоваться от легкой оглушенности до комы.

Признаками умеренной гипертензии может быть:

  • раздвоение в глазах;
  • замедление сердцебиения;
  • угнетение сознания.

Умеренная внутричерепная гипертензия проявляется ярче при снижении атмосферного давления.
Косвенные признаки:

  • Нарушение сна.
  • Изменения в поведении.
  • Психические нарушения в развитии.
  • Тремор подбородка
  • «Мраморность» кожного покрова.
  • Кровотечения из носа.
  • Расширение желудочков, определенное на нейросонограмме.

На видео врач отвечает на вопрос о лечении внутричерепной гипертензии по косвенным признакам:

Симптомы внутричерепной гипертензии у детей

признаки вчг у детейПервые симптомы могут выражаться даже у новорожденных. Груднички могут ощущать постоянное беспокойство, которое ярко выражается днем и ночью. Состояние сопровождается тошнотой, в некоторых случаях рвотой.

У ребенка может наблюдаться стремительное увеличение объемов головы, сопровождающееся напряжением или набуханием родничка и выбуханием глаз. В некоторых случаях может присутствовать феномен Кушинга, представляющий собой сочетание артериальной гипертонии и брадикардии.

Иногда у ребенка можно наблюдать косвенные признаки умеренной ВЧГ, они состоят в сонливости или, наоборот, бессоннице.

Диагностика заболевания

Если требуется определение давления внутри черепа, тогда появляется необходимость введения в его жидкостные полости специальной иглы, оснащенной манометром.

Такая процедура довольно сложная и небезопасная, проводится исключительно у взрослых. Для установления диагноза применяются и другие методы:

  • Ультразвуковое исследование сосудов для установления нарушения кровяного оттока из черепа.
  • Магнитно – резонансная томография (МРТ) или рентгеновской компьютерной томографии (КТ) головного мозга. Косвенным МР или КТ признаком будет наличие скопления ликвора в виде бабочки внутри головного мозги и широкой белой каймы снаружи, расширение жидкостных полостей.
  • Проведение эхоэнцефалографии.

Диагностирование заболевания у грудничков происходит другими способами, которые включают в себя:

  • Осмотр неврологом состояние родничка у новорожденного, в ходе которого происходит, также, оценка размеров головы и мышечного тонуса.
  • Нейросонография (УЗИ головного мозга).
  • Осмотр офтальмологом глазного дна у грудничка.
  • Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Способы лечения внутричерепной гипертензии

Давайте разберемся как лечить внутричерепную гипертензию.

Лечение патологии должно быть направлено на ликвидацию фактора, который привел к повышению давления в мозге. В ходе лечения врачи применяют методы, которые способствуют нормализации массы тела.

Лечение консервативное

консервативное лечение внутричерепной гипертензииВ ходе данного лечения больному назначаются лекарственные препараты. Пациентам, страдающим внутричерепной гипертензией, назначают мочегонные медикаментозные средства (диуретики).

На протяжении долгого времени отличные показатели для этой цели дает Ацетазоламид (Диакарб). В некоторых случаях к диуретикам добавляют дексаметазон и метилпреднизолон.

Грудничкам назначают массаж, ноотропные и только в некоторых случаях диуретики. Иногда у детей излечение наступает самостоятельно.

Для профилактики рецидивов пациенты должны ограничивать себя в употреблении воды и соли. Должны следить за весом тела. Отказаться от курения и алкоголя. Занятия спортом помогут улучшить кровообращение. В качестве медикаментозного профилактического средства врач может назначить Мексидол.

Лечение хирургическое

Лечение патологии хирургическим путем проводится в том случае, когда прием лекарственных препаратов не дал ожидаемого эффекта. Для понижения давления ликвора производят повторные люмбальные пункции.

Нейрохирурги применяют достаточное количество методик шунтирующих операций, позволяющих нормализовать внутричерепное давление.

головокружение при беременностиБывает, что неприятные ощущения в голове подстерегают беременных. Например, такой проблемой может стать головокружение при беременности.

Прочитайте так же про редкое, но тяжелое заболевание головного мозга, при котором гибнут нейроны, а настроение у больного бывает без причины повышенным.

Достаточно серьезным заболеванием мозга становится образование в нем гематомы. Подробнее http://gidmed.com/bolezni-nevrologii/sherepno-mozgovye-travmy/gematoma-golovnogo-mozga.html

Лечение без лекарств

Лечение патологии без помощи лекарств проводится с применением остеопатии, а также мануальной терапии. Пациенту могут назначить специальную гимнастику, которая будет способствовать нормализации давления, иглоукалывание, физиотерапию и правильный режим питания.

Лечение народными средствами

лечение внутричерепной гипертензии народными средствами массажемБывает, что неприятные ощущения в голове подстерегают беременных. Например, такой проблемой может стать головокружение при беременности.

Прочитайте так же про редкое, но тяжелое заболевание головного мозга, при котором гибнут нейроны, а настроение у больного бывает без причины повышенным.

Достаточно серьезным заболеванием мозга становится образование в нем гематомы. Подробнее http://gidmed.com/bolezni-nevrologii/sherepno-mozgovye-travmy/gematoma-golovnogo-mozga.html

Лечение без лекарств

Лечение патологии без помощи лекарств проводится с применением остеопатии, а также мануальной терапии. Пациенту могут назначить специальную гимнастику, которая будет способствовать нормализации давления, иглоукалывание, физиотерапию и правильный режим питания.

Лечение народными средствами

лечение внутричерепной гипертензии народными средствами массажемЛечение внутричерепной гипертензии можно проводить и народными средствами. Наиболее часто для данных целей используют травяные настои и отвары, помогающие снизить давление.

Следует помнить, что народные средства способны лишь облегчить протекание болезни, но не вылечить ее полностью.

Хорошо для данных целей подойдет отвар лаванды. Необходимо взять чайную ложку сушеных цветов, залить стаканом воды и прокипятить пару минут, после чего оставить настаиваться более получаса.

Пить полученный отвар нужно по столовой ложке во второй половине дня в течение одного месяца. После курса сделать перерыв две недели и снова повторить применение.

Возможные последствия внутричерепной гипертензии

В случае не оказанного необходимого лечения при внутричерепной гипертензии, болезнь может привести к более серьезным последствиям.

Таковыми могут быть ишемия головного мозга, смещение его структур, сдавление мозга, в крайних случаях – летальный исход. Также, не вылеченная патология может привести к возникновению расстройств психики, параличам, умственной отсталости и слепоте.

Если говорить о внутричерепной гипертензии и службе в армии, то в военкомате оценивают состояние здоровья призывника на основании пневмоэнцефалографии или МРТ, заключения офтальмолога и показателей давления спинномозговой жидкости.

При выполнении всех рекомендаций врача и соблюдении правил здорового образа жизни доброкачественная внутричерепная гипертензия может быть полностью ликвидирована.
Посмотрите на видео рассказ врача о внутричерепной гипертензии:

Эпидемиология[править | править код]

По работе[1]

Наиболее частой причиной внутричерпеной гипертензии является травма головы.

Самым распространенным твёрдым новообразованием является опухоль мозга. Она часто является причиной внутричерепной гипертензии как в результате прямого эффекта массы, так и посредством блокирования тока цереброспинальной жидкости. Ишемические повреждения мозга, являющиеся результатом сложностей при родах, утопления, тромбоза сосудов головного мозга, также может быть причиной внутричерепной гипертензии. Более редкими причинами являются цитотоксическое набухание мозга (отравление свинцом, печёночная недостаточность при синдроме Рея).

Доброкачественная внутричерепная гипертензия (идиопатическая внутричерепная гипертензия, псевдоопухоль мозга) может также приводить к повышенному внутричерепному давлению. Она часто наблюдается у девочек-подростков с повышенным весом, но также может наблюдаться при тромбозе венозного синуса, вызванного геморрагическим диатезом или осложненным средним отитом или мастоидитом, сопровождающимися приёмом высоких доз витамина A или тетрациклина или отказом от стероидной терапии.

Патогенез[править | править код]

Череп и твёрдая мозговая оболочка образуют жёсткий каркас, поэтому полость черепа имеет постоянный объём и соответственно сумма объёмов её элементов постоянна:

Vткани мозга + Vликвора + Vкрови = Const
Vткани мозга = Vвнутриклеточной среды + Vвнеклеточной среды

Любое увеличение одного из трёх компонентов внутричерепного объёма — мозговой паренхимы, цереброспинальной жидкости, крови — приводит к уменьшению других одного или двух компонентов и повышению давления в полости черепа. Необратимое повреждение ткани мозга происходит чаще как результат давления других компонентов, превышающее артериальное давления крови, что приводит к недостаточной перфузии ткани мозга. Открытые швы черепа детей младшего возраста позволяют сглаживать повышение объёма компонентов, однако это сглаживание оказывается невозможным при остром повышении объёма. Перепады давления могут происходить и на отдельных участках внутричерепного объёма, участках тока цереброспинальной жидкости или вокруг очага паталогических изменений в мозговой паренхиме.

Изменения в компонентах внутричерепного объёма приводит к увеличению внутричерепного давления несколькими путями. Во-первых, непосредственно мозговая паренхима может увеличиваться на массу, связанную с патологическим изменением — новообразованием, абсцессом, кровоизлиянием. Вазогенный отёк может увеличить мозговую паренхиму посредством транссудации из-за цитокинов. Отёк мозга может быть также результатом цитотоксического повреждения, гибели клеток и некроза, что приводит к повышению интерстициального давления от освобождённых белков и ионов, а также воспалительных и восстановительных процессов. Непосредственная причина может быть опосредована гипоксемией; интермедиарными метаболическими токсинами, включая нейронные эксайтотоксины; истощением источников энергии, являющимся следствием тромбообразования в магистральных сосудах, ушиба или диффузного аксонального повреждения, аноксии от остановки сердца, гипертонической энцефалопатии, энцефалитной инфекции, метаболического отравления. Отёк при травме головы у детей сильнее, чем у взрослых, и может быть комбинацией вазогенного и цитотоксического отёка, а также имеющего нейрогенный характер воспалительного высвобождения субстанции P и кокальцигенина на молекулярном уровне.

Во-вторых, давление такого компонента как ток цереброспинальной жидкости (желудочки или субарахноидальное пространство) может увеличиваться при гидроцефалии. Гидроцефалия может иметь следующие последствия: расхождение в уровне формирования тока цереброспинальной жидкости относительно абсорбции и обтурация между местом формирования в боковых желудочках и местами абсорбции в арахноидальной грануляции. Причинами обтурации могут быть врождённый порок; паренхимная или внутрижелудочковая масса (киста или неоплазма); клетки воспалительного инфильтрата в потоке цереброспинальной жидкости от менингита, вентрикулита или кровоизлияния; субарахноидальные белки или остатки органических веществ; дислокация мозга; избыточный рост дуральной ткани. Особенно уязвимыми для обтурации являются маленькие канальцы, соединяющие желудочковую систему, межжелудочковое отверстие и сильвиев водопровод; выходы желудочковой системы, боковое отверстие четвёртого желудочка (отверстие Маженди) и боковое отверстие; цистерны, окружающие ствол мозга. Еще один вид отёка мозга — интерстициальный отёк характеризуется перивентрикулярной транссудацией потока цереброспинальной жидкости в прилегающее белое вещество. Такой отёк обычно наблюдается у пациентов с острой или подострой гидроцефалией.

В-третьих, внутричерепное давление может вырасти вследствие роста внутрисосудистого объёма. Это происходит при обтурации венозного оттока например при тромбозе синусов твёрдой мозговой оболочки. Много случаев внутричерепного давления неясного происхождения связано со стенозом или тромбозом поперечной пазухи твёрдой мозговой оболочки. Другие процессы, увеличивающие венозное давление яремной вены также могут увеличивать внутричерепное давление. Также, на внутричерепной сосудистый артериальный объём влияет парциальное давление углекислого газа. Сосудистый объём может как увеличиваться при гиперкапнии, так и уменьшаться при гипокапнии, что происходит при центральной нейрогенной гипервентиляции или ятрогенном понижении внутричерепного давления посредством механической гипервентиляции.

Внутричерепное давление часто измеряется в сантиметрах воды смH2O, тогда как кровяное давление измеряется в мм рт ст. Нормальный уровень внутричерепного давления в детский и младенческий период равен приблизительно 6 смH2O (5 мм рт ст); у подростков значение выше 25 смH2O (18 мм рт ст) не соответствует норме и обуславливает симптомы. В то же время возможно сохранение нормальных когнитивных функций при давлении 52 смH2O (40 мм рт. ст.), что предполагает адекватность давления перфузии. Поэтому важно знать не абсолютные значения внутричерепного давления, а значения внутричерепного давления относительно артериального среднего давления. Увеличенное внутричерепное давление приобретает клинические проявления при аномалии давления перфузии, что происходит при значении внутричерепного давления на 78 смH2O (60 мм рт. ст.) ниже артериального среднего давления и приобретает угрожающий характер при значении внутричерепного давления меньшего значения артериального среднего давления лишь на 52 смH2O (40 мм рт. ст.) Пониженная перфузия порождает опухшую поврежденную ткань, что увеличивает объём мозговой перенхимной ткани и таким образом еще более усугубляет увеличения давления из-за роста объёма.

При увеличении внутричерепного давления мозговая перфузия может поддерживаться временно спонтанным повышением артериального среднего давления — рефлекс Кушинга (гипертензия вместе с брадикардией и брадипноэ). Не смотря на то, что такая связь не носит необходимый характер, с учетом других признаков, повышение системного давления является клиническим признаком внутричерепной гипертензии. В нормальном состоянии изменения в артериальном цереброваскулярном сопротивлении связано с изменением в давлении перфузии в направлении поддержании постоянного мозгового кровотока — процесс называемый ауторегуляцией. Однако при травме головы или асфиксии этот процесс нарушается.

При повышении внутричерепного давления в одной из областей черепа возникает область дистензии, что приводит к смещению структур мозга относительно друг друга — развиваются дислокационные синдромы. Данная патология является жизнеугрожающей и может привести к смерти больного. Угрожающим предвестником транстенториального вклинивания крючка височной доли является потеря паппилярного рефлекса на свет по причине ущемления глазодвигательного нерва. Дислокация часто ведет к необратимым повреждениям ствола мозга, инфарктам, дополнительному вторичному отёку что может привести к смерти мозга. Очаговое увеличение давления в задней черепной ямке может привести к действию конуса давления в нижнем направлении через большое затылочное отверстие — сжатие центров спинного мозга, что также может привести к апноэ и смерти мозга. Компенсаторная система может быть декомпенсирована при ошибочной люмбальной пункции, при которой давление внутри позвоночного канала резко понижается, увеличивая градиент давления через большое затылочное отверстие, что приводит к дислокации мозга.

Самыми часто встречаемыми дислокационными синдромами являются:

  • смещение полушарий мозга под серповидный отросток,
  • височно-тенториальное смещение,
  • мозжечково-тенториальное смещение,
  • смещение миндалин мозжечка в foramen magnum.

При повышении давления ликвора до 400 мм вод. ст. (около 30 мм рт. ст.) возможны остановка мозгового кровообращения и прекращение биоэлектрической активности мозга.

Клиническая картина[править | править код]

Формирование клинического гипертензионного синдрома, характер его проявлений зависят от локализации патологического процесса, его распространённости и быстроты развития.

Клинически синдром ВЧГ проявляется головной болью повышенной частоты или тяжести (нарастающая головная боль) иногда пробуждающая ото сна, нередко вынужденным положением головы, тошнотой, повторяющейся рвотой. Головная боль может быть осложнена кашлем, болезненным позывом на мочеиспускание и дефекацию, похожими на манёвр Вальсальвы действиями. Возможны расстройство сознания, судорожные припадки. При длительном существовании присоединяются нарушения зрения.

История может включать травму, ишемию, менингит, шунт цереброспинальной жидкости, интоксикацию свинцом или с нарушением метаболизма (синдром Рея, диабетический кетоацидоз). Новорождённые с кровоизлиянием в желудочки головного мозга, или с менингомиелоцеле имеют предрасположенность к внутричерепной гидроцефалии. Дети с синим пороком сердца имеют предрасположенность к абсцессу, у детей с серповидно-клеточной болезнью может быть обнаружен инсульт, ведущий к внутричерепной гипертензии.

Объективными признаками внутричерепной гипертензии являются отёк диска зрительного нерва, повышение давления цереброспинальной жидкости, повышение осмотического давления конечностей, типичные рентгенологические изменения костей черепа. Следует учитывать, что эти признаки появляются не сразу, а по истечении длительного времени (кроме повышения давления цереброспинальной жидкости).

Также выделяют такие признаки как:

  • потеря аппетита, тошнота, рвота, головная боль, сонливость;
  • невнимательность, пониженная способность к пробуждению;
  • отёк диска зрительного нерва, парез взгляда вверх;
  • повышенный тон, положительный рефлекс Бабинского;

При значительном повышении внутричерепного давления возможны расстройство сознания, судорожные приступы, висцерально-вегетативные изменения. При дислокации и вклинении стволовых структур мозга возникают брадикардия, нарушение дыхания, снижается или пропадает реакция зрачков на свет, повышается системное артериальное давление.

Дифференциальный диагноз[править | править код]

Мигрень, эпилепсия, метаболические нарушения имеют сходную с внутричерепной гипертензией клиническую картину. Если у ребенка наблюдается фокальные неврологические признаки вместе с общими симптомами ВЧГ, визуализация позволяет исключить новообразование и подтвердить безопасность люмбальной пункции. Последующая измерение посредством манометрии люмбальной пункции при установлении нормального давления позволит установить гемикранию.

В случае если ребенок лишь частично реагирует, задача различения судорожных приступов эпилепсии или послеприпадочного состояния от условий, которые ведут к ВЧГ может быть осложенна. Факторы дающие основание предполагать судорожные приступы эпилепсии это — цикличность; клоническая судорога; резкое мышечное движение; быстрое или изменчивое изменение тона, поза имеющая отличие от децеребрационной позы, которая может сопровождать ВЧГ; внезапные неустойчивые изменения автоматических функций (сердечный ритм, кровяное давление, пупиллярный — зрачковый размер); слюноотделение не сопровождающееся глотанием; история предыдущих эпилептических припадков. В некоторых случаях только электроэнцефалограмма позволяет различить происходящую электрографическую активность субклинической эпилепсии и внутричерепную гипертензию как причину изменения в уровне восприимчивости.

В некоторых случаях диффузные дисфункции мозга токсической или метаболической этиологии оказываются схожими с внутричерепной гипертензией. К такой этиологии относятся лекарственное отравление, гематологический дисбаланс и дисбаланс электролитов, генерализированные инфекции. При токсических и метаболических нарушениях ослабление внимания часто сопровождается состоянием спутанности сознания с дизориентировкой, бессвязной речью и зачастую тревожной возбужденностью. Напротив, при подострой внутричерепной гипертензии ослабление внимания сопровождается замедленностью мышления, персеверацией, пониженной психической активностью, нарушением походки.

Обследование[править | править код]

Физикальное обследование[править | править код]

Рекомендуется неврологическое обследование при подозрении на ВЧГ. Особое внимание должно уделяться психическому состоянию, уровню восприимчивости и активности пациента. Необходимо оценка наличия отёка диска зрительного нерва и состояния черепного нерва. Отёк диска зрительного нерва может не проявляться в течение нескольких дней после повышения внутричерепного давления. Ретинальное кровоизлияние может указывать на травмирование. Отводящий нерв особенно восприимчив к повышению внутричерепного давления, поэтому вероятны ошибки в локализации нарушений. Может наблюдаться паралич сопряжённого взгляда и ретракция (вытягивание) века. Голова у пациента может быть наклонена, чтобы компенсировать паралич сопряженного взгляда. У детей, которые способны к взаимодействию, рекомендуется оценивать мышечный тонус, силу и походку. Изменение позиции тела в ответ на стимуляцию, характер дыхания у коматозных пациентов помогают локализовать повреждение ствола головного мозга. Полученные данные должны перепроверяться через короткие интервалы времени, до тех пор пока не будет достигнута определённость об прогрессировании разрушительных процессов, таких, например, как дислокация ствола головного мозга или тенториальная дислокация, требующих немедленного хирургического вмешательства.

В случаях травмы головы полезно использование шкалы комы Глазго.

У новорождённых и младенцев имеются особенные признаки ВЧГ: увеличенная окружность головы; выпучивание, приподнятость родничка; неспособность поднять глаза и вытягивание (ретракция) века вследствие давления среднего мозга; гипертоничность; гиперрефлексия, сопровождающая ВЧГ от гидроцефалии. Отёк зрительного нерва обычно не проявляется, вероятно, по причине податливости черепа младенца.

Хроническая гидроцефалия, как причина ВЧГ может проявляться в атрофии зрительного нерва, депрессивной гипоталамической функции, спастических нижних конечностях, недержании, проблемах в обучении.

Лабораторное исследование[править | править код]

Если изменение психического состояния предполагает метаболические или токсические отклонения, необходимо провести лабораторные исследования. Лабораторные исследования в этом случае включают анализ электролитов, токсикологический анализ, функциональные тесты печени, тестирование функции почек. Если имеются признаки менингиальной ирритации или инфекции без изменения тонуса и силы, что могло бы указывать на градиент давления между частями мозга, рекомендуется провести анализ спиномозговой жидкости. Опасность дислокации мозга после люмбальной пункции может быть проанализирована на основе предварительной медицинской визуализации. Если существует опасность люмбального вклинения, анализ спиномозговой жидкости и измерение давления могут быть проведены посредством вентрикулостомии. Если имеются признаки ВЧГ и отсутствуют клинические и визуализационные признаки градиента давления, люмбальная пункция выполняет диагностическую и терапевтическую функцию в отношении ВЧГ неясного происхождения.

Инструментальное обследование[править | править код]

При обнаружении признаков ВЧГ необходимо провести КТ. Пациенты с тяжёлыми травмами головы характеризуются динамичной патофизилогией, ранняя КТ может выявить увеличивающиеся кровоизлияние, эффект массы, размер желудочков. Необходимо провести внутривенный контраст, если есть подозрения на нарушение гематоэнцефалического барьера (инфекция, воспалительный процесс, неоплазия). Магнитно-резонансная ангиография рекомендуется, если есть подозрение на тромбоз венозного синуса. Внутричерепное кровоизлияние неясного происхождения требует КТ-ангиографию или традиционную интралюминальную ангиографию с возможностью вмешательства для предотвращения повторного кровотечения.

Лечение[править | править код]

По работе[2]

Следует с осторожностью подходить к тактике лечения внутричерепной гипертензии, пока не определена её причина. Причина возникновения гипертензии определяет тактику врача. Для быстрого снижения внутричерепного давления применяют осмотические диуретики (например, при поступательном росте внутричерепного давления и волне давления > 20 мм.рт.ст держащейся дольше 5 минут; или при уровне любого давления > 30 мм.рт.ст — болюс маннитола по 0,25-1 г/кг в/в капельно в течение 10-15 мин, при необходимости, для поддержания осмоляльности на уровне 320 mOsm/кг — повторно каждые 6 ч в течение 1-2 сут с постепенной отменой в течение 2-4 сут) и петлевые диуретики (фуросемид по 20-40 мг в/в или в/м 3 раза в день). Болюс маннитола позволяет, удаляя воду, уменьшить объём мозга, изменить реологические характеристики крови, вызвать ответную вазоконстрикцию. Маннитол в качестве продолжительной инфузии может в конечном итоге преодолеть гематоэнцефалический барьер и вызвать приток жидкости в мозг. Он наиболее эффективен при здоровом гематоэнцефалическом барьере. Эффективной альтернативой маннитолу может выступать гипертонический раствор NaCl для внутривенного введения (3 %) (болюс 2-6 мл/кг, потом 0.1-1.0 мл/кг в качестве продолжительной инфузии). Осмоляльность сыворотки превышающая 320 mOsm/кг может привести к почечной недостаточности. Если необходимо ввести дополнительно маннитол до истечения промежутка 6 часов или при привышении уровня осмоляльности 320 mOsm/кг: вводится внутривенно пентобарбитал 5 мг/кг, потом внутривенно 2 мг/кг/в час с контролем уровня в крови 25-35 мг/мл, паттерна ЭЭГ «вспышка-подавление» с интервалом 10 с. между вспышками, и сердечным индексом 2.7 л/мин/м²; или вводится внутривенно мидазолам титрованием дозы в сторону увеличения начиная с 0.1 мг/кг/ч с контролем паттерна ЭЭГ «вспышка-подавление» с интервалом 10 с. между вспышками, и сердечным индексом 2.7 л/мин/кв.м.

При ВЧГ неясного происхождения люмбальная пункция позволяет контролировать давление. ВЧГ может реагировать на высокие дозы ацетазоламида 20 мг/кг/день или фуросемида, также как и на удаление ликвора при люмбальной пункции. Главная опасность в таких условиях — увеличение слепого пятна и возможная слепота из-за давления на диск зрительного нерва. Необходимо контролировать поле зрения и, если лекарственное лечение не приносит успеха, необходимо применить хирургическое размещение люмбального или перитонеального шунта.

Дети с энцефелопатией, с заметно повышенным внутричерепным давлением, или быстро нарастающим внутричерепным давлением требуют лечения в отделениях интенсивной терапии. Когда обследование показывает этиологию ВЧГ, например, увеличивающаяся эпидуральная гематома, может потребоваться немедленная нейрохирургическая краниотомия (трепанация черепа). В других случаях очаговых объёмных повреждений, обнаруживаемых при медицинской визуализации, немедленная краниотомия может не потребоваться, что зависит от размера и расположения повреждения, деформации ткани мозга, вероятности прекращения перфузии. Опухлевые повреждения могут потребовать диагностическую биопсию или эксцизионную биопсию в течение нескольких дней.

Минералокортикоиды (дексаметазон по 0,25-0,5 мг/кг/каждые 6 часов) показаны при вазогеническом отёке, который возникает, например, вокруг новообразования. Это также позволяет предотвратить стрессовую язву. Гипотонические растворы внутривенно рекомендуется не применять и пациент должен наблюдаться для предупреждения синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона с сывороточной и уринальной осмоляльностью. Необходимо также избегать гипогликемии и гипергликемии. Если существует значительная угроза дислокации мозга из-за градиента давления, возникающего при блокаде тока ликвора, временная вентрикулостомия может ослабить давление ликвора. При подозрении на инфекционные процессы, включая очаговые поражения, абсцесс, энцефалит рекомендованы антибиотики и противовирусные препараты. Если гидроцефалия вследствие обтурации тока ликвора после первоначальной терапии по прежнему диагностируется может потребоваться вентрикулоперитонеальное шунтирование тока ликвора. Эндоскопическая перфорация дна третьего желудочка позволяет избежать осложнений обтурации и инфекции при длительном вентрикулоперитонеальном шунтировании, но часто менее результативен в ослаблении давления у детей младшего возраста по сравнению с более старшими пациентами.

Если отсутствуют образования или объёмные повреждения которые необходимо хирургически удалять, хирургическое лечение должно быть направлено на обеспечение перфузии ткани мозга. ВЧГ может отслеживаться непрерывно с использованием распространенных нейрохирургических устройств таких как оптоволоконный микротрансдуцер, внутрижелудочковый катетер, вентрикулостомия. Трансдуцер может измерять давление как в паренхиме мозга, так и в полостях, наполненных жидкостями. Преимущество внутрижелудочкового катетера и вентрикулостомии — позволяют дренировать ликвор для ослабления давления, хотя в то же время могут возникнуть затруднения с их расположением если желудочки малого размера или смещены, также существует небольшой риск кровотечений и инфекции (риск возрастает до максимума к 4 дню по 1 %-2 % в день). Внутричерепное давление достигает наибольшего значения обычно в течение 1-4 суток после тяжёлой травмы. Измерение внутричерепного давления при помощи устройств, и соответствующая терапия неэффективны в большинстве случаев тяжёлых ишемических повреждений, инфекции и отравления.

У пациентов с пониженным или изменчивым уровнем восприимчивости для оценки электрической активности мозга осуществляется мониторинг посредством электроэнцефелограммы. Конвульсии могут происходить даже при повышенном внутричерепном давлении. Антиконвульсанты рекомендованы если существуют клинические и электрографические признаки эпилепсии. Электроэнцефелограмма рекомендована и для контроля комы, вызванной препаратами барбитурата или бензодиазепина, применяемыми при тяжёлых формах повышенного внутричерепного давления.

В критических ситуациях при угрозе вклинения в условиях отделения интенсивной терапии прибегают к искусственной вентиляции лёгких в режиме гипервентиляции. (парциальное давление кислорода > 90 мм рт. ст.) Гипоксия и гиперкапния могут привести к вазодилатации и повышению давления. Быстрая последовательность интубации, не использование кетамина и сукцинилхолина помогают минимизировать повышение внутричерепного давления. Передачи повышенного интраторакального давления во внутричерепные сосуды можно избежать посредством седативного эффекта и понижения фазы вдоха искусственной вентиляции легких и посредством предупреждения высокого положительного давления в конце выдоха. Если требуется резкое понижение давления гипервентиляция для понижения объёма внутричерепной артериальной крови очень эффективна, но при затяжном процессе, для предупреждения пониженной перфузии в клетки мозга, парциальное давление углекислого газа необходимо держать на уровне 32-38 мм рт. ст. Индометацин является также мозговым вазоконстриктором и имеет определенный риск в отношении нормальной перфузии. Приподнятие головы над горизонталью на 30 градусов и предупреждение наклона и вращения шеи позволяет предотвратить перегиб яремной вены и понизить внутричерепное давление. Необходимо активная терапия боли, лихорадки, тремора и спазмов. Поскольку основной задачей является обеспечение перфузии при понижении внутричерепного давления, важно обеспечить и даже осуществить поднятие системного среднего артериального давления посредством терапии растворами прессорных веществ.

К пациентам с тяжёлой рефракторной формой ВЧГ, особенно если она сопровождает острые очаговые процессы рекомендуется применять барбитураты, такие как пентобарбитал мидазолам посредством непрерывной внутривенной инфузии с контролем электрической активности мозга, уровней сывортоки системного давления и давления перфузии мозга. Эти препараты способствуют снижению обмена веществ в тканях мозга без существенного ослабления сосудистой ауторегуляции. Главный риск при этом — понижение сердечного выброса и провоцирование связанных с этим инфекций, особенно пневмонию. Декомпрессивная трепанация черепа или краниэктомия на ранних этапах тяжёлых травм дает положительный результат в 50 % случаев. Изучается гипотермия (до 34 °C) при остановке сердечной деятельности и множество нейропротективных средств как средства понижения метаболизма и последующего эксайтотоксичного глутаматергического повреждения и следовательно как средство понижения цитотоксического отёка и распространения объёма необратимо поврежденной ткани мозга в ишемическую полутень (полумбру).

Следует вести контроль кислотно-щелочного состояния и избегать введения растворов, содержащих большое количество свободной жидкости (например 5 % раствора глюкозы).

Прогноз[править | править код]

Энцефалопатические пациенты с системной гипотензией, гипергликемией, генерализованным тромбогеморрагическим синдромом имеют худший прогноз. Некоторые типы повреждений приводят к ВЧГ со слишком быстрой динамикой повышения, чтобы терапевтические методы имели положительный эффект, или трудно поддающиеся методам понижения давления. Такие случаи приводят к необратимым повреждениям ткани мозга и смерти. Однако, при поддержании давления перфузии в мозг внутричерепное давление может быть понижено и устранены вызывающие его причины.

См. также[править | править код]

  • s:Гиперосмолярные растворы в комплексе лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector