Митральный стеноз

Кардиальные пороки со стенозированием клапана между левыми камерами сердца может стать причиной смертельно опасных осложнений. Митральный стеноз проявляется признаками выраженных проблем кровообращения с формированием отека легких, правожелудочковой недостаточности и высоким риском тромбоэмболии.

Основные причины при стенозе – ревматизм и врожденная патология. Типичные жалобы, аускультация тонов сердца и инструментальная диагностика помогут поставить точный диагноз. Лечить стеноз митрального клапана надо комплексно, используя медикаментозные и хирургические методы терапии.

Причинные факторы болезни

Митральный стеноз – это в подавляющем большинстве случаев ревматический порок. Сужение клапанного просвета происходит на фоне следующих причинных факторов:

  • ревматизм сердца;
  • врожденная аномалия;
  • опухолевидные образования левых кардиальных отделов;
  • отложение солей в фиброзное кольцо клапана (кальциноз);
  • воспалительный процесс на фоне эндокардита;
  • диспластические изменения при системных болезнях.

Врожденный стеноз митрального клапана редко бывает изолированным пороком. Частыми вариантами сочетанной патологии являются следующие виды кардиальных проблем:

  • открытый аортальный порок;
  • ДМЖП;
  • транспозиция магистральных сосудов;
  • коарктация аорты.

Большое значение для лечения и прогноза жизни имеет степень стенозирования и выраженность изменений кардиальной гемодинамики.

Гемодинамические нарушения

На первом этапе патологии кровообращения возникающий митральный стеноз создает препятствие для полноценного кровотока – половинное уменьшение площади клапанного отверстия (около 2,5 см2) становится причиной значительной нагрузки на левое предсердие. Высокое внутрипредсердное давление обеспечивает компенсаторное проталкивание крови в желудочек, но любая физическая работа может стать причиной одышки.

Митральный стеноз: клинические проявления и тактика терапии ревматического порока сердца

При изменении площади клапанного кольца до 1-2 см2 чрезмерная нагрузка на предсердие приводит к гипертрофии органа, что будет проявляться симптоматикой опасных состояний, связанных с гипертрофией правых камер сердца. На этом этапе патологического процесса возможно формирование отека легких с развитием левожелудочковой и клапанной недостаточности.

Прогрессирующий ревматизм с анатомическими изменениями в сердце, как снежный ком, увеличивает вероятность тяжелых и опасных для жизни осложнений.


Классификация стенозирования

Врожденный или приобретенный митральный стеноз разделяется на степени тяжести, обусловленные выраженностью сужения митрального клапана. Выделяют следующие стадии порока сердца:

  1. Компенсаторная – площадь фиброзного кольца клапана уменьшается, но превышает 2,5 см2, отсутствуют жалобы, а при обследовании выявляются незначительные изменения предсердия слева.
  2. Субкомпенсаторная – сужение составляет 1,5-2 см2, появляются типичные жалобы и изменения в левом предсердии (гипертрофия миокарда, признаки патологии легких);
  3. Гипертензивная – формирование легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности резко снижают качество жизни человека;
  4. Выраженных изменений гемодинамики – стремительное ухудшение общего состояния за счет органических изменений в сердце;
  5. Дистрофическая – необратимая фаза патологических расстройств кровообращения, обусловленных кардиальной патологией.

Классификация митрального стеноза базируется на прогрессирующем уменьшении площади клапана и нарушении насосной функции сердца.

Оптимально вовремя обнаружить проблему и начать лечение на первых стадиях болезни: при наличии симптомов и отказе от хирургического варианта терапии половина пациентов умирает в течение 4-5 лет после постановки диагноза.

Симптомы кардиальной патологии

Типичными жалобами при нарушении кровотока между левыми камерами сердца являются:


  • одышка, возникающая на фоне любой физической нагрузки и в лежачем положении;
  • кашель с окрашенной кровью мокротой и внезапными приступами удушья;
  • кровохарканье;
  • сильная слабость и быстрая утомляемость;
  • выраженное сердцебиение с перебоями ритма;
  • болевые ощущения в груди;
  • сложности при проглатывании пищи;
  • отеки конечностей.

Стандартные признаки митрального стеноза обнаружит врач при аускультации. Внешними проявлениями заболевания являются синюшный румянец на лице, акроцианоз и ортопноэ (одышка в лежачем состоянии). При выслушивании кардиальных звуков врач выявит следующие симптомы митрального стеноза:

  • похожий на хлопок сильно выраженный 1 тон;
  • клапанный щелчок в момент открытия;
  • выделенный акцентирующий звук 2 тона в области легочной артерии;
  • специфический диастолический шум при митральном стенозе разной степени длительности и выраженности.

Опытный врач без особых сложностей при выслушивании тонов сердца может предположить причину патологических шумов и звуков. Подтвердить диагноз надо при помощи инструментальных методов обследования.

Принципы диагностики

Стандартная схема исследований включает следующий набор обязательных диагностических процедур:

  • ЭКГ;
  • рентгенография груди;
  • эхокардиография;
  • катетеризация сердца;
  • кардиоангиография.

Основные изменения ЭКГ на фоне митрального стенозирования:

  • удлиненный промежуток Q-I, указывающий на повышение давления в правом предсердии (чем длиннее интервал, тем выше степень клапанного стенозирования);
  • признаки гипертрофических изменений в левом предсердии;
  • проявления гипертрофии справа с нарастающей легочной гипертензией;
  • различные варианты аритмии.

Комплексная диагностика митрального стеноза предполагает обязательное дуплексное ультразвуковое сканирование, при котором врач сможет оценить анатомическое состояние и функции клапанных створок, площадь отверстия и размеры сердечных камер. Допплерометрия поможет выявить степень нарушения гемодинамических процессов.

Инвазивное ангиографическое исследование и катетеризация полостей сердца проводится для выявления опасных ситуаций и на этапе подготовки к хирургической операции.

Виды лечения

При стенозе митрального клапана хирургическое лечение является оптимальным вариантом избавления от высокого риска внезапной смерти и предотвращения опасных осложнений. На первых стадиях кардиальной патологии применяется лекарственная терапия.

Оперативное вмешательство

К основным показаниям к клапанной хирургии относятся:

  • сужение фиброзного кольца до 1,2 см2;
  • 2-4 стадия болезни;
  • прогрессирующее нарастание симптомов на фоне лекарственной терапии.

Врач индивидуально для каждого пациента подбирает вид операции. Чаще всего применяют следующие вмешательства:

  • закрытая или открытая комиссуротомия (механическое расширение клапанного кольца);
  • чрескожная митральная вальвулопластика с использованием специального баллончика;
  • протезирование с вшиванием механического или биологического клапана.

Оперативное лечение проводится после полноценного инструментального обследования: по возможности кардиохирург будет использовать малоинвазивные ангиохирургические вмешательства, чтобы снизить риск осложнений.

Медикаментозная терапия

В компенсаторную стадию болезни необходимо принимать назначенные врачом лекарственные препараты следующих групп:

  • антибиотики для профилактики эндокардита и лечения рецидивов ревматизма;
  • сердечные гликозиды;
  • антикоагулянты;
  • мочегонные средства;
  • антиаритмические препараты;
  • гипотензивные лекарства.

Большое значение для коррекции кардиальной патологии имеет изменение образа жизни и питания. Врач даст рекомендации по ограничению физической активности и пищевому рациону, которые надо строго выполнять. Важное условие лечения – постоянный врачебный контроль с обследованием в динамике (электрокардиограмма, эхокардиография, анализы).

Риск осложнений

Необходимо своевременно выявить и лечить патологию, чтобы предотвратить следующие опасные осложнения митрального стеноза:


  • отек легких;
  • правожелудочковая недостаточность;
  • аритмия с мерцанием предсердий, провоцирующая высокий риск внезапной смерти;
  • тромбоэмболия крупных сосудов;
  • инфекционные болезни (бронхиты, пневмонии, эндокардит).

Проведение операции вовсе не гарантирует полное излечение: при протезировании риск тромбоза сохраняется, поэтому врач назначит постоянный прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Любой вариант комиссуротомии может стать временным решением проблемы – после операции сохраняется риск рецидива порока сердца.

Варианты прогноза

Хирургическое лечение обеспечит оптимальный результат на фоне следующих факторов:

  • молодой возраст;
  • ранние стадии патологии;
  • отсутствие кардиальных осложнений.

Из-за высокого риска повторного сужения клапанного кольца после комиссуротомии надо регулярно проводить обследование, чтобы вовремя заметить повторное стенозирование (чаще через 5-10 лет после операции).

Искусственный протез сохранит жизнь, но не вернет здоровье: 10-летняя выживаемость при протезировании составляет около 50%.

Митральный стеноз относится к крайне неприятным вариантам кардиальной патологии, на фоне которых отсутствие своевременной терапии приводит к формированию смертельно опасных осложнений. Диагностические обследования следует проводить у врача-кардиолога с обязательным дуплексным ультразвуковым сканированием сердца. Хирургическое вмешательство необходимо выполнять максимально рано после постановки диагноза, а наблюдение у кардиолога должно быть пожизненным.


Классификация митрального стеноза

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия митральный стеноз подразделяют на:

  • I степень – незначительный (площадь отверстия > 3 кв. см)
  • II степень — умеренный (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
  • III степень — выраженный (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
  • IV степень — критический (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

По прогрессированию гемодинамических расстройств:

  • I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
  • II — стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
  • III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
  • IV — стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
  • V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

 

Симптомы

Клиническую картину митрального стеноза определяет увеличенное давление в легочной артерии. Оно возникает из-за пассивной передачи давления из левого предсердия, а также через спазм мелких легочных сосудов, отек их стенок или облитерацию.

митральный стеноз симптомы

При изменении площади клапанного кольца до 1-2 см2 чрезмерная нагрузка на предсердие приводит к гипертрофии органа, что будет проявляться симптоматикой опасных состояний, связанных с гипертрофией правых камер сердца. На этом этапе патологического процесса возможно формирование отека легких с развитием левожелудочковой и клапанной недостаточности.

Прогрессирующий ревматизм с анатомическими изменениями в сердце, как снежный ком, увеличивает вероятность тяжелых и опасных для жизни осложнений.


Классификация стенозирования

Врожденный или приобретенный митральный стеноз разделяется на степени тяжести, обусловленные выраженностью сужения митрального клапана. Выделяют следующие стадии порока сердца:

  1. Компенсаторная – площадь фиброзного кольца клапана уменьшается, но превышает 2,5 см2, отсутствуют жалобы, а при обследовании выявляются незначительные изменения предсердия слева.
  2. Субкомпенсаторная – сужение составляет 1,5-2 см2, появляются типичные жалобы и изменения в левом предсердии (гипертрофия миокарда, признаки патологии легких);
  3. Гипертензивная – формирование легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности резко снижают качество жизни человека;
  4. Выраженных изменений гемодинамики – стремительное ухудшение общего состояния за счет органических изменений в сердце;
  5. Дистрофическая – необратимая фаза патологических расстройств кровообращения, обусловленных кардиальной патологией.

Классификация митрального стеноза базируется на прогрессирующем уменьшении площади клапана и нарушении насосной функции сердца.

Оптимально вовремя обнаружить проблему и начать лечение на первых стадиях болезни: при наличии симптомов и отказе от хирургического варианта терапии половина пациентов умирает в течение 4-5 лет после постановки диагноза.

Симптомы кардиальной патологии

Типичными жалобами при нарушении кровотока между левыми камерами сердца являются:


  • одышка, возникающая на фоне любой физической нагрузки и в лежачем положении;
  • кашель с окрашенной кровью мокротой и внезапными приступами удушья;
  • кровохарканье;
  • сильная слабость и быстрая утомляемость;
  • выраженное сердцебиение с перебоями ритма;
  • болевые ощущения в груди;
  • сложности при проглатывании пищи;
  • отеки конечностей.

Стандартные признаки митрального стеноза обнаружит врач при аускультации. Внешними проявлениями заболевания являются синюшный румянец на лице, акроцианоз и ортопноэ (одышка в лежачем состоянии). При выслушивании кардиальных звуков врач выявит следующие симптомы митрального стеноза:

  • похожий на хлопок сильно выраженный 1 тон;
  • клапанный щелчок в момент открытия;
  • выделенный акцентирующий звук 2 тона в области легочной артерии;
  • специфический диастолический шум при митральном стенозе разной степени длительности и выраженности.

Опытный врач без особых сложностей при выслушивании тонов сердца может предположить причину патологических шумов и звуков. Подтвердить диагноз надо при помощи инструментальных методов обследования.

Принципы диагностики

Стандартная схема исследований включает следующий набор обязательных диагностических процедур:

  • ЭКГ;
  • рентгенография груди;
  • эхокардиография;
  • катетеризация сердца;
  • кардиоангиография.

Основные изменения ЭКГ на фоне митрального стенозирования:

  • удлиненный промежуток Q-I, указывающий на повышение давления в правом предсердии (чем длиннее интервал, тем выше степень клапанного стенозирования);
  • признаки гипертрофических изменений в левом предсердии;
  • проявления гипертрофии справа с нарастающей легочной гипертензией;
  • различные варианты аритмии.

Комплексная диагностика митрального стеноза предполагает обязательное дуплексное ультразвуковое сканирование, при котором врач сможет оценить анатомическое состояние и функции клапанных створок, площадь отверстия и размеры сердечных камер. Допплерометрия поможет выявить степень нарушения гемодинамических процессов.

Инвазивное ангиографическое исследование и катетеризация полостей сердца проводится для выявления опасных ситуаций и на этапе подготовки к хирургической операции.

Виды лечения

При стенозе митрального клапана хирургическое лечение является оптимальным вариантом избавления от высокого риска внезапной смерти и предотвращения опасных осложнений. На первых стадиях кардиальной патологии применяется лекарственная терапия.

Оперативное вмешательство

К основным показаниям к клапанной хирургии относятся:

  • сужение фиброзного кольца до 1,2 см2;
  • 2-4 стадия болезни;
  • прогрессирующее нарастание симптомов на фоне лекарственной терапии.

Врач индивидуально для каждого пациента подбирает вид операции. Чаще всего применяют следующие вмешательства:

  • закрытая или открытая комиссуротомия (механическое расширение клапанного кольца);
  • чрескожная митральная вальвулопластика с использованием специального баллончика;
  • протезирование с вшиванием механического или биологического клапана.

Оперативное лечение проводится после полноценного инструментального обследования: по возможности кардиохирург будет использовать малоинвазивные ангиохирургические вмешательства, чтобы снизить риск осложнений.

Медикаментозная терапия

В компенсаторную стадию болезни необходимо принимать назначенные врачом лекарственные препараты следующих групп:

  • антибиотики для профилактики эндокардита и лечения рецидивов ревматизма;
  • сердечные гликозиды;
  • антикоагулянты;
  • мочегонные средства;
  • антиаритмические препараты;
  • гипотензивные лекарства.

Большое значение для коррекции кардиальной патологии имеет изменение образа жизни и питания. Врач даст рекомендации по ограничению физической активности и пищевому рациону, которые надо строго выполнять. Важное условие лечения – постоянный врачебный контроль с обследованием в динамике (электрокардиограмма, эхокардиография, анализы).

Риск осложнений

Необходимо своевременно выявить и лечить патологию, чтобы предотвратить следующие опасные осложнения митрального стеноза:


  • отек легких;
  • правожелудочковая недостаточность;
  • аритмия с мерцанием предсердий, провоцирующая высокий риск внезапной смерти;
  • тромбоэмболия крупных сосудов;
  • инфекционные болезни (бронхиты, пневмонии, эндокардит).

Проведение операции вовсе не гарантирует полное излечение: при протезировании риск тромбоза сохраняется, поэтому врач назначит постоянный прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Любой вариант комиссуротомии может стать временным решением проблемы – после операции сохраняется риск рецидива порока сердца.

Варианты прогноза

Хирургическое лечение обеспечит оптимальный результат на фоне следующих факторов:

  • молодой возраст;
  • ранние стадии патологии;
  • отсутствие кардиальных осложнений.

Из-за высокого риска повторного сужения клапанного кольца после комиссуротомии надо регулярно проводить обследование, чтобы вовремя заметить повторное стенозирование (чаще через 5-10 лет после операции).

Искусственный протез сохранит жизнь, но не вернет здоровье: 10-летняя выживаемость при протезировании составляет около 50%.

Митральный стеноз относится к крайне неприятным вариантам кардиальной патологии, на фоне которых отсутствие своевременной терапии приводит к формированию смертельно опасных осложнений. Диагностические обследования следует проводить у врача-кардиолога с обязательным дуплексным ультразвуковым сканированием сердца. Хирургическое вмешательство необходимо выполнять максимально рано после постановки диагноза, а наблюдение у кардиолога должно быть пожизненным.


Классификация митрального стеноза

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия митральный стеноз подразделяют на:

  • I степень – незначительный (площадь отверстия > 3 кв. см)
  • II степень — умеренный (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
  • III степень — выраженный (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
  • IV степень — критический (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

По прогрессированию гемодинамических расстройств:

  • I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
  • II — стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
  • III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
  • IV — стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
  • V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

 

Симптомы

Клиническую картину митрального стеноза определяет увеличенное давление в легочной артерии. Оно возникает из-за пассивной передачи давления из левого предсердия, а также через спазм мелких легочных сосудов, отек их стенок или облитерацию.

От атаки ревматизма к характерным признакам митрального стеноза может пройти до 20 лет. При легком течении жалобы практически отсутствуют. При прогрессировании стеноза даже незначительные физические нагрузки приводят к появлению кашля и одышки, которые усиливаются при нагрузке и в положении лежа. Чаще в ночное время отмечаются приступы сердечной астмы и отека легких. 

Высокое давление в легочной артерии, увеличение нагрузки и перерастяжение предсердий и правого желудочка приводят к электрической нестабильности в миокарде. Это проявляется различными аритмиями в виде экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий или фибрилляции предсердий.

Появляется митральный румянец – это голубовато-розовая окраска губ и щек. Если приложить ладонь к области сердца, то чувствуется вибрация – пресистолическое дрожание, или так называемое «кошачье мурлыканье».

Для митрального стеноза характерно кровохарканье. Оно связано с разрывом легочных вен при высоком давлении в них. Следует отметить, что данный симптом может возникать при отеке легких, поэтому следует четко выяснить его причины.


В дальнейшем застойные явления в легких ослабевают, но увеличенная нагрузка на правый желудочек вызывает слабость, тяжесть в животе из-за увеличения печени, отеки, гидроторакс и асцит.
Увеличенный и дилатированный правый желудочек создает предпосылки для тромбообразования. Тромбоэмболия легочных артерий – наиболее частая причина гибели больных с митральным стенозом.

Постоянная форма фибрилляции предсердий или затянувшийся пароксизм, могут стать причиной появления тромба в полости левого предсердия. При этом тромбоэмболии возможны уже и в артериальной системе большого круга кровообращения. Наиболее часто мишенью для таких эмболий становятся сосуды головного мозга с развитием ишемических инсультов.

В 10 % случаев больные митральным стенозом жалуются на боль в груди. Она связана с легочной гипертензией или ишемией сердца в условиях повышенной нагрузки.

 

Диагностика

При аускультации сердца при митральном стенозе выслушивается диастолический шум, который увеличивается после физической нагрузки, хлопающий Ι тон и тон открытия митрального клапана («митральный щелчок»). Перкуторно определяется расширение границ сердца вправо и вверх.

На ЭКГ обнаруживают изменения, которые указывают на увеличение правого желудочка. Рентгенографическое исследование позволяет обнаружить митральную конфигурацию сердца, выбухание дуги легочной артерии, расширением теней полых вен, усиление легочного рисунка, жидкость в синусах.


диагностика митрального стенозаПри эхокардиографии обнаруживают утолщение стенок митрального клапана и нарушения их движений, уменьшение площади митрального отверстия (в норме 4-6 см2, клинически значимое сужение — 2 см2 и менее), дилатацию левого предсердия и др.

Чрезпищеводная ЭХО-кардиография выявляет наличие кальциноза и вегетаций на створках клапана, наличие тромбов в полостях сердца.

 

Лечение

При бессимптомном течении фармакологическая терапия не проводится. При явной симптоматике митрального стеноза, как правило, назначают диуретики и бета-блокаторы. Принимать вазодилататоры не рекомендуется, так как это ведет к выраженной артериальной гипотензии и нарастанию застойных явлений в малом круге кровообращения.

Следует отметить, что всем пациентам проводят профилактику ревматических атак и инфекционного эндокардита. При мерцательной аритмии лечение проводят по общей схеме. При постоянной форме фибрилляции предсердий существует высокий риск тромбоэмболии, поэтому нужно регулярно принимать антикоагулянты (гепарин, варфарин) и дезагреганты (аспирин).

Стоит сказать, что даже незначительный митральный стеноз склонен к рецидивам, что в дальнейшем может приводить к различным осложнениям или сердечной недостаточности. Больные часто в данном случае остаются нетрудоспособными и не могут выполнять работу, которая связана с физической или психологической нагрузкой.

data-src=/images/bolezni/serdce-sosudy/mitralnyj-stenoz-4.jpg data-jchll=true alt=»лечение митрального стеноза» width=201 height=150 />При прогрессировании заболевания (II, III, IV стадия нарушения кровообращения) показано хирургическое лечение. Выполняют балонную вальвулопластику при отсутствии выраженных изменений или рассечение сросшихся створок (закрытая или открытая комиссуротомия). Попутно удаляются тромбы из полостей, кальцинаты со створок клапанов, аннулопластика при сопутствующей митральной недостаточности. При выраженной деформации митрального клапана прибегают к его протезированию. Оперативное вмешательство достаточно сложное, но результаты такого лечения хорошие.

Примерно у трети пациентов, перенесших операцию в течение 10 лет возможен рестеноз, что устраняется проведением рекомиссуротомии. Пятилетняя выживаемость без операции и после оперативного лечения составляет соответственно 50% и 85-95%.

 

medlibera.ru

Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного отверстия вследствие срастания между собой створок двустворчатого клапана, изменения подклапанных структур и фиброзной дегенерации клапанного кольца. Это создает препят­ствия току крови из левого предсердия и сопровождается уменьшением ударного объема и минутного объема кровообращения. Митральный стеноз ведет к возникновению синдрома легочной гипертензии.

Наиболее часто причиной возникновения митрального стеноза является ревматизм. Стенозирование левого атриовентрикулярного отверстия отмечается у 25% больных с заболеваниями сердца ревматического генеза. Приблизительно у 40% пациентов формируется комбинированный митральный порок (стеноз и недостаточность) (рис. 1).

Вторым о частоте является митральный стеноз врожденной этиологии (врожденный митральный стеноз, синдром Лютембаше, трехпредсердное сердце, врожденная мембрана в полости левого предсердия).

К стенозированию левого атриовентрикулярного отверстия могут также приводить опухоли (миксома), наличие шаровидного тромба в полости левого предсердия, крупные вегетации при инфекционном эндокардите митрального клапана.

Митральный клапан Рис. 1
Иссеченный митральный клапан. Створки резко фиброзно изменены. Отверстие митрального клапана щелевидное. В толще створок — отложения солей кальция.

Очень редко митральный стеноз может быть осложнением системной красной волчанки, ревматоидного артрита, злокачественного карциноида, мукополисахаридоза Гунтера-Харлей.

Классификация. Наиболее широкое распространение в России получила классификация митрального стеноза, предложенная А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамир. Она включает 5 стадий развития порока:

  • I – стадия полной компенсации кровообращения. Больной не предъявляет никаких жалоб, однако при объективном обследовании обнаруживаются признаки, характерные для митрального стеноза. Площадь митрального отверстия составляет 3-4 см2, размер левого предсердия — не более 4 см.
  • II – стадия относительной недостаточности кровообращения. Больной жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке, выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения, несколько повышено венозное давление, однако выраженных признаков недостаточности кровообращения не выявляется. Площадь митрального отверстия около 2 см2. Размер левого предсердия от 4 до 5 см.
  • III – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. В этой стадии имеются явления застоя в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах. Венозное давление значительно повышено. Отмечается увеличение печени. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см2. Размер левого предсердия — 5 см и более.
  • IV – стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге. Сердце значительно увеличено в размерах, печень больших размеров, плотна. Высокое венозное давление. Иногда небольшой асцит и периферические отеки. К этой стадии также относятся и больные с мерцательной аритмией. Терапевтическое лечение дает улучшение. Митральное отверстие менее 1 см2, размер левого предсердия превышает 5 см.
  • V – соответствует терминальной дистрофической стадии недостаточности кровообращения по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. Отмечаются значительное увеличение размеров сердца, большая печень, резко повышенное венозное давление, асцит, значительные периферические отеки, постоянная одышка, даже в покое. Терапевтическое лечение не дает эффекта. Площадь митрального отверстия менее 1 см2, размер левого предсердия более 5 см.

Клиническая картина. Основной жалобой больных митральным стенозом является одышка как следствие уменьшения минутного объема кровообращения и нарушения механизма внешнего дыхания. Интенсивность ее находится в прямой зависимости от степени сужения митрального отверстия. Сердцебиение — второй после одышки признак митрального стеноза и представляет собой проявление компенсаторного механизма в условиях недостаточного минутного объема кровообращения. Кровохарканье и отек легких встречаются реже и возникают главным образом при сочетании ревматического васкулита с выраженным застоем в легочных венах и бронхиальных сосудах. Реже кровохарканье связано с инфарктом легкого. Отек легких обусловлен выраженной гипертензией малого круга в сочетании с левожелудочковой недостаточностью. Возникающая при этом гипоксия приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и проникновению жидкой фракции крови в аль­веолы. Кашель — частый признак митрального стеноза и, как правило, связан с застойным бронхитом. Боли в области сердца — менее постоянный признак этого порока, они появляются лишь при значительном увеличении левого предсердия, сопровождающегося сдавлением левой венечной артерии. Общая физическая слабость весьма характерна для митрального стеноза и является следствием хронической гипоксии организма, в частности скелетной мускулатуры.

Клинические проявления митрального стеноза весьма разнообразны. Он может маскироваться нарушениями внутрисердечной гемодинамики от других причин, может вообще не вызывать субъективных ощущений и в то же время обус­ловить внезапный приступ острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Диагностика. В типичных случаях отмечается бледность кожных покровов с ци­анозом губ, щек, кончика носа. Аускультативные данные весьма характерны: «хло­пающий», «пушечный» первый тон, акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией. Второй компонент этого тона регистрируется в виде «щелчка». Диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой сердца — характерный аускультативный признак митрального стеноза, если сохраняется синусовый ритм. При тахикардии перечисленные аускультативные признаки могут отсутствовать. Поэтому при обследовании больного необходимо добиться уменьшения частоты сердечных сокращений (успокоить, придать больному горизонтальное положение, возможно, прибегнуть к медикаментозным средствам), после чего повторить аускультацию и фонокардиографию.

Рентгенологические признаки достаточно характерны: сердце митральной конфигурации с резким расширением легочной артерии и ушка левого предсердия, выраженный застой в сосудах легких смешанного характера, в тяжелых случаях — признаки гемосидероза. На рентгенограмме в правой боковой проекции видно увеличение правого желудочка с заполнением ретростернального пространства. Контрастированный пищевод в этой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (до 6 см), что свидетельствует об увеличении левого предсердия.

Характерным электрокардиографическим признаком являются отклонение элек­трической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия, а также мерцательной аритмии в более поздние стадии заболевания. Фонокардиографические признаки, как правило, соответствуют да иным аускультации. Весьма характерны эхокардиографические данные, позволяющие с большой точностью измерить митральное отверстие, составить представление о характере анатомических изменений клапана (рис. 2, а, б), распознать наличие тромбоза левого предсер­дия и оценить функцию сердца.

Лечение. Основным методом лечения больных с митральным стенозом является хирургический. Оперативное лечение показано пациентам с заболеванием II-IV стадий. Больные с I стадией в операции не нуждаются. Пациентам с V стадией митрального стеноза хирургическое лечение абсолютно противопоказано, так как оно сопряжено с очень высоким риском.

При митральном стенозе возможно выполнение как закрытых (т.е. без использования искусственного кровообращения), так и открытых (в условиях искусственного кровообращения) оперативных вмешательств. В последнюю группу входят клапансохряняющие вмешательства (открытая митральная комиссуротомия), а также протезирование клапана искусственным протезом.

При неосложненном митральном стенозе возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. Операция заключается в пальцевом или инструменталь­ном расширении митрального отверстия путем разделения сращений митрального клапана в области комиссур с подклапанными структурами. Закрытая митральная комиссуротомия может быть выполнена из лево- или правостороннего доступа к сердцу, однако, в настоящее время она, в основном, выполняется из правосторонней переднебоковой торакотомии. Этот доступ обеспечивает, при необходимости, возможность перехода к коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства из правостороннего доступа к сердцу палец и инструмент вводят к митральному клапану через межпредсердную борозду (рис. 3, а, б). В случаях наличия в левом предсердии тромба, обширного кальциноза митрального клапана, неэффективности попыток закрытой комиссуротомии, а также при возникновении выраженной недостаточности клапана (II и более степени) после разделения комиссур или повреждения клапанных структур переходят к открытой коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.

Митральный стеноз Рис. 2. А
Эхокардиографическое исследование больного с митральным стенозом в В-режиме по продольной оси. Митральное отверстие сужено, с отложениями кальцинатов по свободному краю.
Митральный стеноз Рис. 2. Б
Эхокардиографическое иследование у того же больного по короткой оси. Визуализируется митральный клапан. Отверстие резко уменьшено, в виде «рыбьего рта».

Стеноз митрального клапана
Рис. 3, а. Вскрытие левого предсердия при операции закрытой митральной комиссуротомии. Доступ через межпредсердную борозду.

Стеноз митрального клапана
Рис. 3, б. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии (пальцевой и с использованием дилататора).

Стеноз митрального клапана
Рис. 3, в. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии доступом к митральному клапану через ушко левого предсердия.
Стеноз митрального клапана
Рис. 3, г. Схема выполнения закрытой митральной комиссуротомии посредством чрезжелудочкового доступа (через верхушку левого желудочка).

Выполнение открытой митральной комиссуротомии заключается в рассечении комиссур и подклапанных сращений стенозированного митрального клапана под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения (Рис. 4). При невозможности сохранения клапана (при тяжелых подклапанных сращениях, массивном кальцинозе, наличии признаков активного инфекционного эндокардита), а также в случае возникновения недостаточности митрального клапана после предшествующих комиссуротомий выполняют его протезирование (рис. 5) с использованием искусственных или биологических протезов (рис. 6).

Одним из возможных методов коррекции митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная дилатация. Суть метода заключается в проведении под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. Инструментарий к митральному клапану может быть доставлен при помощи двух доступов: антеградного (из бедренной вены через межпредсердную перегородку в левое предсердие) или ретроградного (из бедренной артерии в левый желудочек).

Протезирование митрального клапана
Рис. 5, а. Этап протезирования митрального клапана — после его иссечения, наложение швов на фиброзное кольцо.

Протезирование митрального клапана
Рис. 5, б. «Посадка» протеза в область фиброзного кольца.

Протезирование митрального клапана
Рис. 5, в. Фиксация протеза.
Протезирование митрального клапана
Рис. 5, г. Вид протеза после фиксации оплетки к фиброзному кольцу отдельными П-образными швами на прокладках и удаления держателя.

Митральный стеноз
Рис. 4, а. Доступ к митральному клапану через правую стенку левого предсердия.

Митральный стеноз
Рис. 4, б. Этапы выполнения открытой митральной комиссуротомии: рассечение створок клапана по комиссурам.

Митральный стеноз
Рис. 4, в. Этап рассечения подклапанных сращений.

В целом результаты оперативного лечения неосложненного митрального стеноза хорошие. Сразу же после операции больные отмечают уменьшение одышки, постепенно исчезают явления недостаточности кровообращения. Отдаленные результаты зависят от исходного состояния больных и стадии порока, в которой предпринято оперативное вмешательство. Наилучшие они, если операция выполнена во II-III стадии, когда вторичные изменения во внутренних органах, обусловленные недостаточностью кровообращения, носят обратимый характер. Подавляющее число таких больных через 4-12 мес. возвращаются к своей прежней работе. Оперативное лечение в стадии тяжелых расстройств общего кровообращения с необратимыми морфологическими изменениями во внутренних органах (склеротическая фаза легочной гипертензии, сердечный цирроз печени, тяжелые дистрофические изменения миокарда и пр.) не позволяет получить достаточно полной реабилитации па­циентов и стабильности достигнутых результатов в отдаленные сроки. Все больные, перенесшие оперативное лечение, должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение, так как сохраняется опас­ность развития рестеноза или формирования недостаточности клапана, по поводу которых часто необходимо повторное оперативное вмешательство.

Протезирование митрального клапана
Рис. 6, а. Биологический протез.

Протезирование митрального клапана
Рис. 6,б. Шаровой протез.

Протез митрального клапана
Рис. 6, б. Дисковый протез.
Протез митрального клапана
Рис. 6, в. Двустворчатый механический протез.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector