Желудочковая экстрасистолия: лечение и градация

Экстрасистолия – наверняка многим из Вас приходилось сталкиваться с данным понятием. Это и не удивительно, так как различные формы экстрасистолии начали встречаться в практике современных врачей-кардиологов все чаще и чаще. Более того, данные состояния с каждым годом становятся все моложе. Этого и следовало ожидать, ведь нынешняя молодежь полностью забыла, что значит здоровый образ жизни, но сейчас не об этом. Данную статью медколлегия tiensmed.ru (www.tiensmed.ru) решила посвятить одной из форм экстрасистолии, а именно желудочковой экстрасистолии. Что представляет собой данное явление и каковы методы его лечения, Вы узнаете прямо сейчас.

Итак, что же такое желудочковая экстрасистолия?

Желудочковая экстрасистолия – это нарушение ритма сердца, которое возникает непосредственно в ткани желудочков. Данный вид экстрасистолии отличается от других форм аритмии тем, что он может возникнуть даже у совершенно здорового человека. Несмотря на это, чаще всего желудочковая экстрасистолия все же является следствием таких недугов сердечно-сосудистой системы как: артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, а также кардиомиопатия.


Если говорить о клиническом проявлении данной формы аритмии, то в данном случае общее состояние больного зависит от нескольких факторов. К данным факторам можно отнести наличие либо отсутствие основного заболевания, продолжительность тахикардии, а также частоту сердечных сокращений. К самым частым признакам желудочковой экстрасистолии можно причислить головокружение, снижение артериального давления, а также обморочные состояния, которые возникают в результате очень резкого снижения сердечного выброса.

Классификация

На сегодняшний день желудочковая экстрасистолия имеет несколько классификаций. Прежде всего, она может быть монотопной либо политопной. Помимо этого данное состояние может быть еще ранним либо поздним. Независимо от того, какой именной вид желудочковой экстрасистолии имеется у Вас, с данным явлением все равно необходимо бороться, причем, чем раньше Вы начнете это делать, тем лучше. Запомните, экстрасистолия опасна. Если верить статистическим данным, то от экстрасистолии умирает тридцать процентов людей, которые по той или иной причине стали «заложниками» данной формы аритмии.

Каковы же методы борьбы с желудочковой экстрасистолией?


Наверняка ответ на данный вопрос интересует не просто большое, а огромное количество людей. Прямо сейчас мы попробуем Вам на него ответить. Итак, если речь идет о неустойчивой пароксизмальной желудочковой экстрасистолии, тогда Вам достаточно будет всего-навсего начать соблюдать здоровый образ жизни, так как медикаментозного лечения данное явление не предусматривает. Если же речь идет об устойчивой желудочковой экстрасистолии, тогда без помощи антиаритмических лекарственных препаратов просто не обойтись. Чаще всего в данном случае используются такие фармацевтические средства как лидокаин либо новокаинамид. Вводятся данные медикаменты внутривенно.

В некоторых случаях больному также может понадобиться помощь бета-адреноблокаторов. Проводя курс терапии желудочковой экстрасистолии, врач-специалист берет в учет и главное заболевание, если, конечно же, таковое имеется. Если оно есть, тогда курс лечения обязательно включает в себя и все необходимые препараты для борьбы с основным недугом. В очень сложных случаях может понадобиться и хирургическое вмешательство. Эффективность терапии желудочковой экстрасистолии во многом зависит и от самого больного. Он должен осознавать всю опасность происходящего: стоит отказаться от всех вредных привычек, исключить чрезмерные нагрузки, отрегулировать режим труда и отдыха, своевременно принимать все медикаменты и так далее. Только соблюдая все эти, а также некоторые другие правила, можно забыть о желудочковой экстрасистолии раз и навсегда.


Желудочковая экстрасистолия — это нарушение сердечного ритма (аритмия), которое характеризуется возникновением дополнительных сердечных импульсов вне проводящей системы сердца — в так называемых эктопических очагах, расположенных в стенке желудочков (нижние отделы сердца), которые вызывают внеочередные, неполноценные сокращения сердца.

Содержание:
1. Симптомы
2. Причины
3. Признаки
4. Диагностика
5. ЭКГ
6. Классификация
7. Лечение
8. По типу бигеминии
9. У детей
10. Идиопатическая
11. Единичная

Симптомы

Не редки случаи, когда симптомы экстрасистолии слабо выражены и больной даже не догадывается о своей болезни, а ее наличие определяется только результатами электрокардиограммы (ЭКГ).

Но чаще всего пациент переносит симптомы экстрасистолии достаточно болезненно. Каждую экстрасистолу он ощущает как сердечный толчок, после которого наступает ощущение «провала», «замирания», «переворачивания» и даже «остановки» сердца. Сразу после толчка пульсовая волна выпадает, попытка прощупать пульс будет неудачной.

Некоторые больные отмечают, что после удара еще некоторое время остается ощущение сжатия и покалывания за грудиной и/или несильная тупая ноющая боль.


Косвенные симптомы экстрасистолии – головокружение, тошнота, ощущение страха, боязнь смерти, повышенное потоотделение, помрачение сознания, панические атаки, как правило, возникают после очередной экстрасистолы.

Выраженность симптомов экстрасистолии в первую очередь зависит от сократительной способности сердечной мышцы, частоты экстрасистол, их вида, причины возникновения, а также индивидуального порога раздражительности больного человека.

Среди врачей бытует мнение, что в лиц с функциональными причинами экстрасистолии признаки заболевания проявляются ярче, и наоборот, если причина заболевания носит органическое происхождения, то симптомы экстрасистолии слабо выражены или совсем не заметны.

Причины

Желудочковая экстрасистолия может развиваться в связи с органическими заболеваниями сердца или носить идиопатический характер.

Наиболее часто органической основой желудочковой экстрасистолии служит ИБС; у больных с инфарктом миокарда она регистрируется в 90-95% случаев. Развитием желудочковой экстрасистолии может сопровождаться течение постинфарктного кардиосклероза, миокардита, перикардита, артериальной гипертензии, дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, хронической сердечной недостаточности, легочного сердца, пролапса митрального клапана.

Идиопатическая (функциональная) желудочковая экстрасистолия может быть связана с курением, стрессом, употреблением кофеинсодержащих напитков и алкоголя, приводящих к повышению активности симпатико-адреналовой системы.


лудочковая экстрасистолия встречается у лиц, страдающих шейным остеохондрозом, нейроциркуляторной дистонией, ваготонией. При повышенной активности парасимпатической нервной системы желудочковая экстрасистолия может наблюдаться в покое и исчезать при физической нагрузке. Довольно часто единичные желудочковые экстрасистолы возникают у здоровых лиц без видимых причин.

К возможным причинам желудочковой экстрасистолии относятся ятрогенные факторы: передозировка сердечных гликозидов, прием ß-адреностимуляторов, антиаритмических препаратов, антидепрессантов, диуретиков и др.

Признаки

Желудочковая экстрасистола обычно имеет следующие признаки:

  • Основным признаком является преждевременность возникновения.
  • Еще одним признак является отсутствие зубца Р перед комплексом QRS.
  • Уширение желудочковых комплексов более 0,12 с.
  • Дополнительными признаком можно считать дискордантность сегмента ST и зубца Т (направлены противоположно от основного зубца комплекса QRS).

После желудочковой экстрасистолы следует полная компенсаторная пауза (сумма интервалов от синусового комплекса до экстрасистолы и от экстрасистолы до следующего синусового комплекса равна удвоенному интервалу R-R) в результате ретроградной разрядки экстрасистолическим импульсом синусового узла. Иногда желудочковые экстрасистолы могут быть интерполированными, т.е. вставленными между двумя синусовыми комплексами QRS без компенсаторной паузы (разрядки синусового узла не происходит), это явление — один из основных симптомов. Скрытое ретроградное проведение интерполированной экстрасистолы в АВ-соединение вызывает удлинение интервала P-R последующего синусового комплекса.

Диагностика

Диагноз может быть установлен на основании:


  • анализа жалоб (на чувство « перебоев» в работе сердца, ударов сердца « вне ритма», одышку, слабость) и анамнеза заболевания (когда появились симптомы, с чем связывается их появление, какое лечение проводилось и его эффективность, как изменялись симптомы заболевания с течением времени);
  • анализа анамнеза жизни (перенесенные заболевания и операции, вредные привычки, образ жизни, уровень труда и быта) и наследственности (наличие заболеваний сердца у близких родственников);
  • общего осмотра, прощупывания пульса, аускультации (выслушивание) сердца (врач может выявить изменение ритма и частоты сокращений сердца, а также разницу между частотой сердечных сокращений и частотой пульса), перкуссии (простукивание) сердца (врач может выявить изменение границ сердца, вызванное его заболеванием, которое является причиной желудочковой экстрасистолии);
  • показателей общего и биохимического анализа крови и мочи, анализа на гормональный статус (уровень гормонов), которые могут выявить экстракардиальные (не связанные с заболеваниями сердца) причины экстрасистолии;

  • данных электрокардиографии (ЭКГ), которые позволяют выявить изменения, характерные для каждого вида желудочковой экстрасистолии;
  • показателей суточного мониторирования ЭКГ (холтеровского мониторирования) – диагностической процедуры, которая заключается в ношении пациентом портативного аппарата ЭКГ в течение суток. При этом ведется дневник, в котором записываются все действия больного (подъем, приемы пищи, физическая нагрузка, эмоциональное беспокойство, ухудшения самочувствия, отход ко сну, пробуждение ночью). Данные ЭКГ и дневника сверяются, таким образом, выявляются непостоянные нарушения сердечного ритма (связанные с физической нагрузкой, приемом пищи, стрессом, или ночные желудочковые экстрасистолии);
  • данных электрофизиологического исследования (стимуляция сердца небольшими электрическими импульсами с одновременной записью ЭКГ) — электрод подводится в полость сердца путем введения специального катетера через крупный кровеносный сосуд. Применяется в случаях, если результаты ЭКГ не дают однозначной информации о виде аритмии, а также для оценки состояния проводящей системы сердца;
  • данных эхокардиографии — ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца), которые позволяют выявить кардиальные причины желудочковой экстрасистолии (заболевания сердца, приводящие к нарушению сердечного ритма);
  • результатов нагрузочных тестов – записи ЭКГ во время и после физической нагрузки (приседания, ходьба на беговой дорожке или занятия на велотренажере), – которые позволяют выявить аритмию, возникающую при физической нагрузке;
  • данных магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая проводится при неинформативности эхокардиографии, а также для выявления заболеваний других органов, которые могут являться причиной аритмии (нарушения сердечного ритма).

ЭКГ

Данный вид аритмии встречается и при наличии сердечных заболеваний органического характера и без них. По проведению суточного мониторирования по Холтеру, желудочковая экстрасистолия отмечается у 60% обследуемых. И при отсутствующей сердечной патологии не оказывает характерного влияния на прогноз аритмии.

После перенесенного инфаркта миокарда желудочковая экстрасистолия в своём распространении составляет 80%. При этом частые и парные экстрасистолы характеризуются повышенным летальным исходом. Однако эти формы данной аритмии не относятся к существенным факторам риска в отличие от низкой фракции выброса ЛЖ.

На электрокардиограмме желудочковая экстрасистолия представляет собой внеочередные широкие деформированные комплексы QRS, не имеющие предшествующие зубцы Р. А интервал между сцепленными комплексами может носить постоянный характер. Кроме того, при его варьировании сердечных сокращений с общим делителем, говорят о желудочковой форме парасистолии. При данной аритмии экстрасистолы исходят из очага возбуждения, в который не поступают импульсы синусового узла.

Желудочковая экстрасистолия может проявляться одиночными сердечными сокращениями, а также повторяться последовательно (бигеминия), каждым вторым комплексом QRS в виде тригеминии или третьим в виде квадригеминии.


Две подряд возникающие аритмии, называются парными, а более трёх при частоте 100 в минуту – желудочковой тахикардией или неустойчивой формой. Кроме того, желудочковая экстрасистолия может иметь одинаковую или разную форму, то есть характеризуется мономорфной или полиморфной экстрасистолией.

В основном внеочередные импульсы не проводятся в предсердия и не разряжают синусовый узел, поэтому возникающие импульсы неспособны привести в возбуждение желудочки в результате их рефрактерности. Именно это и становится причиной возникновения на фоне желудочковой экстрасистолии полной компенсаторной паузы, то есть образуется интервал между экстрасистолическими зубцами R, до и после, равными интервалу RR. В результате внеочередного импульса на предсердия, в виде ретроградных зубцов Р, может разрядиться синусовый узел и пауза компенсаторного характера станет неполной.

В некоторые моменты импульс к предсердиям подвергается блокировке в АВ-узле, а это удлиняет интервал PQ или способствует выпадению следующего комплекса QRS. Данное удлинение постэкстрасистолического интервала PQ объясняется проявлением скрытой формы ретроградного проведения в атриовентрикулярный узел.

В тех случаях, когда после желудочковой экстрасистолии не образуется компенсаторная пауза, то появляется интерполированная или вставочная форма аритмии.

Классификация

Желудочковая аритмия имеет свою классификацию. Принято выделять 5 классов экстрасистол (они ставятся только после проведения 24-часового наблюдения, по ЭКГ):


  • I класс – экстрасистолы не зарегистрированы;
  • II класс – за час зафиксировано до 30 монотопных экстрасистол;
  • III класс – за час выявлено 30 и более монотопных экстрасистол, независимо от времени суток;
  • IV класс – регистрируются не только монотопные экстрасистолы, но и политопные;
  • IV «а» класс – на пленке зарегистрированы монотопные, но уже парные экстрасистолы;
  • IV «б» класс – есть политопные парные экстрасистолы;
  • V класс – на пленке регистрируются групповые политопные желудочковые экстрасистолы. В течение 30 секунд их может быть до пяти подряд.

Желудочковые аритмии I класса относят к физиологическим. Они не опасны для жизни и здоровья пациента. А вот экстрасистолы со II по V класс сопровождаются стойкими нарушениями гемодинамики и могут привести к фибрилляции желудочков и даже к смерти больного.

Лечение

Основные цели лечения желудочковой экстрасистолии состоят в том, чтобы уменьшить неприятные ощущения, вызванные сердечными сокращениями и предупредить пароксизмы устойчивой формы ЖТ или фибрилляции желудочков.

В том случае, если необходимо уменьшить только неприятные ощущения, больные подлежат эмпирическому лечению, которое ориентируется на самочувствие пациентов. Как правило, мнения о назначении лечения желудочковой экстрасистолии, протекающей без симптомов, несколько разноречивы. Применение антиаритмических препаратов для терапии сложных форм аритмий без характерной симптоматической картины, можно только в случае потенциальной опасности данного состояния и вероятного оказания пользы от этих лекарственных средств. Кроме того, практически сорока процентам пациентам в результате побочных эффектов антиаритмических препаратов, приходится отказываться от данных средств. Одной из опасностей приёма антиаритмиков считается их аритмогенное свойство, наблюдаемое у 10% пациентов.

В основном желудочковая экстрасистолия при отсутствии сердечной патологии органического происхождения не повышает риск образования внезапной смерти. Хотя при пониженной сократимости ЛЖ вероятность формирования устойчивой желудочковой экстрасистолии несколько увеличивается, а прогнозирование данной аритмии в отношении внезапно возникающей смерти незначительное.

У пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда и получали лечение в виде Энкаинида или Флекаинида, отмечалось успешное устранение желудочковых экстрасистол, но сопровождалось повышенной летальностью почти в четыре раза в отличие от приёма Плацебо. Поэтому, учитывая эти данные, эмпирическое лечение антиаритмическими препаратами не рекомендуется.

А вот показаниями к госпитализации являются впервые обнаруженные желудочковые экстрасистолии и неблагоприятная, по прогнозам, форма аритмии.

Для назначения специализированного лечения обязательно учитывают класс градации внеочередного сердечного сокращения желудочков, имеющиеся сердечные патологии, характер дисфункции сердечной мышцы и выраженность данного нарушения, которые становятся потенциально фатальными для желудочковой экстрасистолии и летального исхода.

Больным без наличия симптоматических признаков кардиальной аномалии даже при высоких градациях по В. Lown не назначают определённого лечения. Поэтому надо суметь объяснить больному, что аритмия может быть доброкачественной, при которой рекомендуется диета, обогащённая калием с исключением никотина, алкоголя, кофе и крепких сортов чая, а в случаях гиподинамии необходимо повысить физическую активность. Именно с таких мероприятий и начинают лечить бессимптомную форму желудочковой экстрасистолии. И только тогда, когда они окажутся неэффективными, приступают к назначению медикаментозных средств.

Для лечения таких пациентов, к препаратам первого ряда, относятся средства седативного действия (например, Диазепам или фитопрепараты) и бета-адреноблокаторы. На значительное количество больных они оказывают положительный эффект за счёт уменьшенных сердечных сокращений под воздействием седативных препаратов и сниженной силы постэкстрасистолического сокращения.

Как правило, назначение бета-адреноблокаторов начинают с Пропранола (Анаприлина, Обзидана) в малых дозах, а в случае необходимости их увеличивают, контролируя при этом частоту сердечных сокращений. У некоторой категории больных желудочковой экстрасистолии в тот момент, когда уменьшается частота ритма, увеличивается количество экстрасистол. А вот при наличии брадикардии в исходе, как следствие повышенного тонуса парасимпатического отдела ВНС, особенно у молодых людей, применяют для купирования желудочковой экстрасистолии препараты красавки и Итропиум.

А в очень редких случаях, при неэффективном лечении седативными препаратами, а также чтобы откорректировать тонус ВНС и при нарушенном самочувствии пациентов прибегают к назначению Дизопирамида, Новокаинамида, Хинидина, Мексилетина, Пропавенона и Флекаинида. Кроме того, данные мембраностабилизирующие средства в отличие от бета-адреноблокаторов обладают значительностью побочных явлений, поэтому их желательно избегать в своих назначениях, если это возможно. Также седативные препараты и адреноблокаторы хорошо применяются для лечения данной формы аритмии с характерной симптоматикой на фоне пролапса митрального клапана. А применение антиаритмических препаратов первого класса в данном случае также приемлемо только при сильно нарушенном самочувствии.

При часто протекающей желудочковой экстрасистолии монотопной формы, которая устойчива к медикаментозному лечению, или в случае невозможности приёма препаратов антиаритмического действия в сочетании с плохим прогнозированием или непереносимостью лекарственных средств, назначают внутрисердечное ЭФИ и РЧА сердца.

По типу бигеминии

Желудочковая бигеминия говорит о том, что в организме выражено протекает процесс интоксикации, который является следствием приема препаратов наперстянки.

Часто такой вид аритмии встречается у пациентов, которым при заболеваниях сердечно-сосудистой системы назначали адреналин, новокаинамид, хинидин и новокаин. Кроме того, эта форма может стать следствием применения некоторых видов наркоза, например, хлороформа или циклопропана.

Иногда данная патология развивается из-за электростимуляции сердца. Можно выделить и другие причины развития такого состояния:

  • тяжелые отравления веществами фосфорорганического характера при остро протекающей интоксикации;
  • электролитные нарушения в миокарде;
  • коронарография;
  • зондирование сердца;
  • хирургические операции на сердце и так далее.

Все причины объединяют изменения, происходящие в сердечной мышце и имеющие органическое происхождение. Даже кажущиеся незначительными нарушения в миокарде способны привести к появлению эктопического очага возбуждения, особенно если они сочетаются с некоторыми факторами функционального характера.

У детей

Причины экстрасистолии различны, но в подавляющем большинстве случаев это нейрогенные нарушения, экстракардиального происхождения. Под действием парасимпатической системы меняются проницаемость мембран, уровень внутри- и внеклеточного калия и натрия, изменяется интенсивность трансмембранных ионных токов, следствием чего и являются нарушения возбудимости, автоматизма, проводимости с возникновением экстрасистолии. Важным предэкспозиционным фактором в генезе экстрасистолической аритмии нередко является миграция ритма между синусовым и предсердно-желудочковым узлами — следствие ваготонии, реже интоксикацией при органической патологии сердца.

Экстрасистолия может быть результатом повышенного автоматизма некоторых клеток проводниковой системы вне синусового узла.

Другая разновидность экстрасистолии — желудочковая — долго считалась наиболее частым видом нарушения ритма у детей. Но в последнее время установлено, что многие экстрасистолы, принимавшиеся ранее за желудочковые, в действительности представляют суправентрикулярные с аберрантным комплексом QRS. У здоровых детей чаще встречаются единичные однофокусные, как правило, правожелудочковые экстрасистолы. В основе этой экстрасистолии лежит вегетативная дистония.

Желудочковые экстрасистолии разделяют в зависимости от локализации на правожелудочковые (наиболее часто у детей из выводного отдела) и левожелудочковые. По частоте возникновения желудочковой экстрасистолии подразделяют следующим образом: менее 30 в час, 30-100 в час, 100-600 в час, более 600 в час (или до 5 за минуту), 5-10 за минуту, более 10 за минуту; или до 15 000 за 24 ч и более 15 000 за 24 ч. Желудочковые экстрасистолы с частотой возникновения более 5 за минуту (по данным ЭКГ) или более 300 в час (по данным холтеровского мониторировании) считают частыми. Критическими с точки зрения оценки вероятности развития вторичных аритмогенных изменений в миокарде у детей принято считать желудочковую экстрасистолию с частотой регистрации по данным холтеровского мониторирования более 15 000 за сутки.

По морфологии выделяют мономорфные желудочковые экстрасистолии (одна морфология желудочкового комплекса) и полиморфные (более одной морфологии желудочкового комплекса); по плотности экстрасистолии — одиночные желудочковые экстрасистолии и спаренные (парные); по периодичности — спорадические и регулярные; по времени возникновения и степени преждевременности — ранние, поздние и интерполированные. С учётом циркадной представленности желудочковые экстрасистолии классифицируют на дневную, ночную и смешанную.

В большинстве случаев идиопатическая желудочковая экстрасистолия протекает бессимптомно. Около 15% детей старшего возраста с частой желудочковой экстрасистолией описывают «перебои» или «провалы», «пропущенные удары» в сердечном ритме. Среди других симптомов — жалобы астеновегетативного характера, отражающие дисфункцию симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (быстрая утомляемость, нарушения сна, головные боли, внезапные приступы слабости, головокружения, плохая переносимость транспорта, кардиалгии). При желудочковой экстрасистолии, развившейся на фоне органической патологии сердца, выраженность клинических симптомов зависит от основного заболевания. Электрокардиографические критерии желудочковой экстрасистолии — наличие преждевременных сокращений желудочков с деформированным широким комплексом QRS (более 60 мс у детей до 1 года, более 90 мс у детей от 1 года до 3 лет, более 100 мс у детей 3-10 лет, более 120 мс у детей старше 10 лет), резко отличающимся по морфологии от основного синусового ритма. Зубцы Р отсутствуют или инвертированы и регистрируются после желудочкового комплекса, сегмент ST и зубец Г дискордантны экстрасистолическому комплексу QRS, возможно наличие сливных комплексов. Желудочковые комплексы могут быть почти не расширены или расширены незначительно при желудочковой экстрасистолии из основания высоко расположенного задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса или с участием макро-re-entry по ножкам пучка Гиса.

Топическую неинвазивную диагностику желудочковой экстрасистолии по данным ЭКГ проводят на основании ряда алгоритмов. Правожелудочковые экстрасистолы характеризуются морфологией желудочкового комплекса по типу блокады левой ножки пучка Гиса, левожелудочковые — по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Это правило имеет исключения, обусловленные тем, что данные ЭКГ отражают в большей степени субэпикардиальные электрофизиологические процессы, а экстрасистолы, исходящие из зон, расположенных эндокардиально, могут изменять свою морфологию. преодолевая значительное расстояние от эндокарда к эпикарду. Наиболее неблагоприятны нагрузочные (симпатозависимые), а также ранние и сверхранние желудочковые экстрасистолии, накладывающиеся на нисходящее колено зубца Т, его вершину или восходящее колено, иногда на конец сегмента ST предшествующего нормального комплекса QRS.

Идиопатическая

Идиопатическая желудочковая экстрасистолия должна сопровождаться контролем состояния центральной гемодинамики. Ее изменение в форме понижения фракции выброса и возрастания дилатации полостей сердца является основанием для назначения интервенционного лечения.

Единичная

Единичная желудочковая экстрасистолия (или, как ее еще называют, редкая) – в течение минуты возникает 5 и менее экстрасистол. Может протекать бессимптомно.

Классификация

Существует несколько вариантов классификации желудочковой экстрасистолии. Необходимость знания всевозможных вариантов деления их на группы обусловлена различиями в симптоматике, прогнозе и варианте лечения патологии.

Один из самых важных критериев при классификации такой экстрасистолии – частота возникновения экстрасистол. Под экстрасистолой (ЭС) понимают единичное внеочередное сокращение. Таким образом, выделяют:

  1. Редкие (до 5 в минуту).
  2. Менее редкие (ЭС средней частоты). Их количество может достигать 16 в минуту.
  3. Частые (более 16 в течение одной минуты).

Не менее важным вариантом разделения ЭС по группам является плотность их возникновения. Иногда это называют «плотностью расположения на ЭКГ».

  1. Единичные экстрасистолы.
  2. Парные (две ЭС, следующие друг за другом).
  3. Групповые (три и более).

В зависимости от места возникновения выделяют:

  1. Левожелудочковые.
  2. Правожелудочковые.

Деление по количеству патологических очагов возбуждения:

  1. Монотопные (один очаг).
  2. Политопные (несколько очагов возбуждения, которые могут быть расположены как в одном желудочке, так и в обоих).

Классификация по ритмичности:

  1. Аллоритмические – периодические экстрасистолы. В данном случае вместо каждого второго, третьего, четвертого и т.д. нормального сокращения возникает желудочковая экстрасистола:
    • бигеминия – каждое второе сокращение является экстрасистолой;
    • тригеминия – каждое третье;
    • квадригеминия – каждое третье и т д.
  2. Спорадические – не регулярные, не зависящие от нормального сердечного ритма, экстрасистолы.

По результатам интерпретации Холтеровского мониторирования выделяют несколько классов экстрасистол:

  • 0 класс – ЭС отсутствуют;
  • класс 1 – одиночные редкие монотопные ЭС, не превышающие 30 в час;
  • класс 2 – аналогично классу 1, но с частотой более 30 в течение часа;
  • класс 3 – единичные политопные ЭС;
  • класс 4А – политопные парные ЭС;
  • класс 4Б – любые групповые ЭС с периодами желудочковой тахикардии;
  • класс 5 – появление ранних экстрасистол, возникающих в момент расслабления мышечной ткани сердца. Такие ЭС крайне опасны, т.к. могут являться предшественниками остановки сердца.

Такая классификация Вольфа-Лауна разработана для более удобной оценки степени риска и прогнозе заболевания. 0 – 2 класс практически не несет угрозы для пациента.

При выборе способа лечения врачи опираются в основном на классификацию в зависимости от степени доброкачественности экстрасистолии. Выделяют доброкачественное, потенциально злокачественное и злокачественное течение.

Классификацию в зависимости от степени доброкачественности желудочковой экстрасистолии
Классификацию в зависимости от степени доброкачественности желудочковой экстрасистолии

Причины желудочковой экстрасистолии

Несмотря на то, что изменение функциональных свойств миокарда в основном рассматривается в качестве предпосылок к развитию наджелудочковой экстрасистолии, такие отклонения иногда могут способствовать возникновению и желудочковых ЭС. В редких случаях большие дозы никотина, кофеина или эмоциональный стресс все же могут вызвать единичные желудочковые экстраситолы. Такое может наблюдаться при ВСД (вегето-сосудистой дистонии).

Основную причину развития желудочковой экстрасистолии составляют органические поражения сердечной мышцы. Более чем в половине случаев патология развивается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Любые поражения, такие, как инфаркт миокарда, постинфарктное состояние, различные кардиомиопатии, артериальная гипертензия и пороки развития являются причиной желудочковых ЭС.

В некоторых случаях заболевание развивается на фоне хронического тиреотоксикоза, при котором миокард подвергается токсическому действию гормонов щитовидной железы. Действие на сердечную мышцу некоторых антиаритмиков, сердечных гликозидов и препаратов, применяемых для лечения легочных заболеваний (Беродуал, Сальбутамол, Эуфиллин) также способствуют возникновению ЭС.

Симптомы патологии

Не очень часто встречаются случаи, когда желудочковая экстрасистолия субъективно никак не ощущается. Однако практически всегда основной жалобой пациентов является ощущение перебоев в работе сердца, чувство страха или «комка у горла» с замиранием сердца. При групповых ЭС возможно ощущение учащенного сердцебиения, которое нередко сопровождается резким головокружением и слабостью. Если в момент нарушения ритма значительно нарушается насосная функция сердечной мышцы, то возможны обмороки вплоть до длительной потери сознания.

В случае, если подобные жалобы беспокоят впервые и сопровождаются повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту, необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.

Любое сопутствующее поражение сердца может добавлять к симптомам желудочковой экстрасистолии болезненные ощущения за грудиной или приступы одышки. Это часто встречается при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ИБС.

Групповые или политопные частые желудочковые ЭС могут привести к фибрилляции желудочков. В таком случае помимо потери сознания у больного может произойти остановка дыхания с развитием клинической смерти.

Диагностика желудочковой экстрасистолии

Для определения такого типа экстрасистолии достаточно трех основных видов диагностики: опроса и осмотра пациента, некоторых лабораторных и инструментальных видов исследования.

В начале изучаются жалобы. В случае сходства таковых с вышеописанными, следует заподозрить или определить наличие органической патологии, поражающей сердце. Выясняется зависимость симптомов от физической нагрузки и других провоцирующих факторов.

При прослушивании (аускультации) работы сердца тоны могут быть ослабленные, глухие или патологические. Такое встречается у больных с гипертрофической кардиопатологией или с сердечными пороками.

Пульс бывает неритмичный, с разной амплитудой. Это объясняется возникновением компенсаторной паузы после экстрасистолы. Артериальное давление может быть любым. При групповых и/или частых желудочковых ЭС возможно его снижение.

С целью исключения патологии эндокринной системы назначаются анализы на гормоны, изучаются биохимические показатели крови.

Среди инструментальных исследований основными являются электрокардиография и Холтеровское мониторирование. Интерпретируя результаты ЭКГ можно обнаружить расширенный измененный желудочковый QRS-комплекс, перед которым отсутствует предсердный P-зубец. Это говорит о сокращении желудочков, перед которыми не происходит предсердных сокращений. После этой деформированной экстрасистолы наблюдается пауза, за которой следует нормальное последовательное сокращение сердечных камер.

ЭКГ при левожелудочковой и правожелудочковой экстрасистолах
ЭКГ при левожелудочковой и правожелудочковой экстрасистолах

При эхокардиографии определяются признаки ишемии или гипертрофии левого желудочка только при наличии сопутствующего поражения миокарда.

В случаях наличия основного заболевания, на ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда, аневризмы левого желудочка, гипертрофии левого желудочка или других камер сердца и другие нарушения.

Иногда для провоцирования желудочковой экстрасистолии и изучения характеристик работы сердечной мышцы в этот момент, проводятся нагрузочные ЭКГ пробы. Возникновение ЭС свидетельствует о появлении аритмии из-за коронарной патологии. Ввиду того, что это исследование при неправильном проведении может осложниться фибрилляцией желудочков и смертью, оно проводится под контролем врача. Кабинет для тестирования в обязательном порядке должен быть оснащен набором для экстренного проведения реанимационных мероприятий.

Коронарография проводится для исключения коронарного генеза экстрасистолии.

Лечение заболевания

В основе лечения желудочковой экстрасистолии лежит своевременная терапия заболевания, на фоне которого развивается нарушение сердечного ритма.

В случае доброкачественной экстрасистолии обычно отсутствует органическое поражение миокарда и течение чаще бессимптомное. При таком варианте заболевания лечение не назначается. Антиаритмические препараты могут назначаться, если приступы субъективно плохо переносятся пациентом.

При потенциально злокачественном течении, возникающем на фоне какой-либо органической патологии сердца, имеют место быть средне-частые или частые ЭС. Иногда возникают «пробежки» желудочковой тахикардии (групповые желудочковые экстрасистолы). В данном случае появляется риск внезапной сердечной смерти. Для снижения вероятности летального исхода и купирования проявлений заболевания в обязательном порядке назначается лечение.

Злокачественная экстрасистолия желудочкового генеза подразумевает наличие жизненно опасных симптомов вдобавок к основным проявлениям заболевания. К ним относится потеря сознания, остановка сердца. Из-за очень высокого риска сердечной смерти назначается комплексная терапия.

Любая частая внезапно возникшая желудочковая экстрасистолия вне зависимости от наличия таковой в анамнезе является экстренным показанием для введения антиаритмических препаратов и госпитализации в стационар.

При подборе препаратов необходим индивидуальный подход к определению дозировки и изучение всевозможных анализов для исключения противопоказаний к приему антиаритмиков. Доза лекарственных веществ постепенно увеличивается до появления стабильного эффекта. Резкая отмена препарата недопустима. Адекватность лечения оценивается при помощи Холтеровского мониторирования.

Практически все антиаритмические препараты имеют побочное проаритмическое действие – могут вызвать аритмию. Для снижения вероятности развития осложнений все антиаритмики (Этацизин, Пропанорм, Соталол, Амиодарон) назначаются с бета-блокаторами (Пропранолол, Метопролол, Бисопролол). Дозировка последних должна быть минимальной.

Пациентам, страдающим миокардитами или имеющим в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда целесообразно применять в качестве противоаритмических средств Амиодарон или Кордарон. Иные препараты из этой группы в данном случае могут спровоцировать аритмию. Для повышения кровообращения и улучшения свойств миокарда с целью профилактики желудочковых экстрасистолий дополнительно назначают:

  • антиагреганты (Кардиомагнил, Аспирин);
  • ингибиторы АПФ (Эналаприл, Периндоприл);
  • нитраты с продленным действием (Кардикет, Нитролонг);
  • блокаторы кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил);
  • комплексные витамины и вещества, улучшающие метаболизм миокарда (Панангин, Магневит, Актовегин).

Образ жизни и профилактика желудочковых экстрасистолий

  1. Полноценный отдых и умеренный труд.
  2. Прогулки на свежем воздухе.
  3. Рациональное питание.
  4. Исключение приема табака, алкоголя.
  5. Снижение количества потребляемого кофеина.
  6. Избегание стрессовых ситуаций и повышенных эмоциональных нагрузок.

Все вышеописанное касается людей, страдающих злокачественной зкстрасистолией. При доброкачественном течение подобные ограничения не имеют обоснования.

Осложнения и прогноз

Осложнения в основном возникают при злокачественных вариантах с частыми приступами. К ним относятся желудочковая тахикардия с недостаточностью кровообращения, трепетание/фибрилляция желудочков, ведущая к полной остановке сердечной деятельности.

В других случаях прогноз чаще благоприятный. При соблюдении всех лечебных рекомендаций даже при наличии сопутствующих заболеваний значительно снижается смертность от данного заболевания.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector