Первичная и вторичная аменорея: причины, симптомы, лечение, диагностика, риски, осложнения, профилактика, когда нужно к врачу при отсутствии месячных

Что такое аменорея

Аменорея (означает «нет менструаций») – это длительное, более 6 месяцев, отсутствие менструаций. Аменорея — это не обычная «задержка», а состояние, когда менструации отсутствуют долго — полгода и даже дольше. Аменорея может быть в любом возрасте.

Аменорея бывает первичная — это когда менструаций ни разу не было к возрасту 16 лет. Бывает и вторичная аменорея – когда у женщины раньше были менструации, а затем прекратились (даже если было всего 1 или 2 менструации в жизни, все равно аменорея считается вторичной).

Аменорея бывает самостоятельным заболеванием, то есть диагнозом, но может быть проявлением многих других заболеваний. Есть естественные состояния, при которых бывает аменорея. Беременность, период кормления ребенка грудью, климактерий (или климакс, то есть период возрастного прекращения работы яичников в 45-55 лет).

Причины аменореи

Чаще всего аменорея является одним из проявлений какого-то заболевания, реже аменорея – это самостоятельное заболевание (то есть диагноз).


енорея очень редко бывает результатом серьезных нарушений здоровья. Однако, при аменорее, когда причины прекращения менструаций не известны, женщина может испытать очень сильный стресс, а ожидание менструации иногда превращается в пытку, возникает масса эмоциональных проблем, что просто мешает жить нормальной жизнью. Но не следует сразу впадать в панику, если у Вас аменорея. Чтобы уточнить причины Вашей аменореи гинекологу-эндокринологу необходимо совсем немного времени.

Аменорея

На первом же визите гинеколог-эндокринолог разберется в Вашей медицинской «истории болезни», жалобах и назначит несколько анализов (в основном это анализы крови с целью определения уровней гормонов). Главное при аменорее — это установить ее точную причину, то есть поставить диагноз. В зависимости от выявленной причины аменореи назначается лечение. Если аменорея – проявление какого-то заболевания, то лечение этого заболевания довольно быстро восстановит нормальный менструальный цикл.

Самое большое противоречие при аменорее заключается в том, что переживания, опасения и ожидания пациентки коренным образом отличаются от опасений врача гинеколога-эндокринолога. Я постараюсь разъяснить эти противоречия, раскрыв некоторые особенности женской физиологии и женских гормонов. Аменорея практически всегда воспринимается женщиной как проблема с менструациями, т. е. с маткой. Казалось бы, все логично: раз менструирует матка, то и причина аменореи должна быть именно в ней. А если долго нет менструаций, то и хуже всего, естественно, основному органу, отвечающему за менструации – то есть матке.


У молодых, нерожавших женщин это вызывает самую большую панику в связи с абсолютно естественными, вопросами. «А вдруг матка «уменьшится», «ссохнется», станет «детской» и «я не смогу забеременеть и родить»? Но , при аменорее, оказывается, дело не только в матке. Организм женщины устроен так, что матка менструирует не сама по себе, а по приказу яичников, а точнее их гормонов — эстрогенов и прогестерона. Яичники в свою очередь зависят от главного дирижера всех эндокринных желез — «гипофиза (это такая маленькая эндокринная железа, которая расположена в середине головного мозга). Но и дирижер действует не сам по себе. Представьте себе, и им тоже командуют!

Есть вышестоящие структуры в головном мозге – гипоталамус и кора головного мозга (про функции которой до сих пор мало, что понятно). Так что, нарушение в работе хотя бы одной из этих структур – от коры головного мозга до яичников – все может вызвать аменорею. Поэтому, гинеколог-эндокринолог, скорее всего, останется равнодушным к уменьшенным размерам матки при аменорее, но будет весьма обеспокоен уровнями гормонов при Вашей аменорее.

Гинекологи-эндокринологи прекрасно знают, что матка очень быстро восстановит свои размеры и функции даже после 3 и 5 лет аменореи, а вот Ваши кости — нет.


кости -то тут причем? Оказывается, в организме женщины нет ни одного органа, где не действовали бы женские гормоны. При аменорее закон такой: без женских гормонов во всем теле происходят определенные изменения, и, к сожалению, редко что из этих изменений «на виду», чаще все скрыто (как с костями: внешне все в порядке, а кости хрупкие и переломы возникают при малейшей травме). При аменорее, как правило, низкие уровни эстрогенов, и поэтому очень быстро возникает остеопороз (хрупкие, склонные к переломам кости).

«Увидеть» остеопороз возможно только с помощью денситометрии (рентгеновский метод быстрого и безопасного анализа костной плотности). То есть, если у Вас аменорея и низкие уровни эстрогенов в крови в Ваши 18-25 лет кости у Вас могут очень быстро стать как в 80 лет. Вывод – очень большой риск переломов костей особенно при занятиях спортом (особенно катание на велосипеде, коньках, лыжах, да и просто при обычных занятиях аэробикой). Именно поэтому (из-за риска остеопороза), а не из-за уменьшенных размеров матки надо незамедлительно обращаться к гинекологу-эндокринологу при аменорее.

Кстати, вид аменореи (фактически то, что гинеколог-эндокринолог запишет в диагнозе и будет указывать на уровень нарушений). В зависимости от причины аменореи, у Вас могут быть другие симптомы, например выделение жидкости из молочных желез (галакторея), головные боли, изменения зрения, избыточный рост волос по мужскому типу на теле (гирсутизм), недостаточный или избыточный вес.

Основные виды аменореи

  • Первичная аменорея: Вам исполнилось 16 лет, а менструаций до сих пор не было.

  • Вторичная аменорея: У вас нет менструаций последние 3-6 месяцев и больше.

Наиболее частые причины первичной аменореи

Хромосомные аномалии

Хромосомы — это генетический материал каждого человека, их у человека 46, они парные, то есть их 23 пары. У женщин две Х хромосомы в 23-паре (это половые хромосомы, потому, что они отвечают за работу половых желез), а у мужчин в 23 паре одна Х, а другая Y хромосома (этим определяется пол и с точки зрения генетики отличаются между собой мужчина и женщина). Женский организм устроен так, что для нормальной работы яичников (то есть, чтобы не было аменореи) необходимо две полноценные Х хромосомы в 23-ей паре. Поэтому любые врожденные (генетические) отклонения и нарушения в хромосомах могут вызвать аменорею.

Нарушения в работе головного мозга и гипоталамуса

Расстройство некоторых отделов головного мозга и, особенно, гипоталамуса – той его области, которая контролирует менструальный цикл, может вызвать временную аменорею (ее часто называют «центральная аменорея», поскольку она вызвана нарушениями в центрах управления менструальной функцией). Причины центральной аменореи — это сильные стрессы, эмоциональные переживания, усиленные физические нагрузки, особенно занятия профессиональным спортом, танцами, балетом, недоедание или голодание (строгие диеты или анорексия). Редко причиной гипоталамической аменореи бывает опухоль головного мозга.


Нарушения в работе гипофиза

Гипофиз – это главный дирижер всех гормонов. Гипофиз вырабатывает свои собственные гормоны (гонадотропины), которые дают сигналы яичникам работать точно, как хорошо налаженные часы. При нарушениях в гипофизе также может возникнуть аменорея. Есть особый вид аменореи — гипогонадотропная (когда мало или совсем нет гормонов гипофиза). При этом нередко отсутствует такая функция организма, как способность ощущать запахи. Лечение при гипогонадотропной аменорее простое, и беременность всегда возможна с помощью стимуляции овуляции особыми гормонами.

Неправильное развитие половых органов

Иногда проблемы с формированием половых органов возникают еще во время внутриутробного развития девочки. Эти отклонения могут быть причинами первичной аменореи. Именно поэтому, при аменорее всегда проводится тщательный гинекологический осмотр на кресле, даже у девственниц. Иногда выход из влагалища бывает сужен или полностью закрыт.

При этом виде аменореи полностью блокируется «выход» для первой самостоятельной менструации, и менструальная кровь накапливается в матке. Если при таком варианте первичной аменореи во время не обратиться к гинекологу, то возможно развитие воспаления в матке и даже симптомов воспаления брюшины («острый» живот), с очень сильными болями и повышением температуры тела.

Наиболее частые причины вторичной аменореи


Беременность

У женщины детородного возраста беременность – самая частая причина аменореи. Как только оплодотворенная яйцеклетка прикрепилась к матке, то внутренний маточный слой уже не станет отторгаться, а будет служить для питания эмбриона, то есть менструаций не будет. Несмотря на то, что есть тесты на беременность, и женщины часто сами могут исключить беременность, как причину своей аменореи, все-таки, при вторичной аменорее, прежде всего, исключается именно беременность.

Это не случайно, ведь при дисфункции яичников овуляция может быть «поздней». Такие женщины узнают о беременности при ее сроке 12, а то и 18 недель. Чаще всего такое происходит у женщин с длинными циклами (35-40 дней) или при СПКЯ. Они-то считают что аменорея – это проявление их «природной» дисфункции яичников или бесплодия! Но это не так!

Грудное вскармливание

При кормлении ребенка грудью «по часам» может быть аменорея, но овуляция при этом возможна, и поэтому необходима контрацепция. То есть при грудном вскармливании беременность не исключается даже при аменорее.

Прием гормональных контрацептивов

У некоторых женщин, которые принимают гормональные контрацептивы, может не быть ежемесячных менструальных реакций, то есть по сути возникает аменорея. Иногда после отмены гормональных контрацептивов в течение 3-6 месяцев не бывает менструаций (то есть возникает аменорея, которая так и и называется «аменорея после приема гормональных контрацептивов»). То же самое бывает на фоне гормонального внутриматочного контрацептива «Мирена». Такие виды аменореи являются вариантами нормы и ничем не опасны.


Стресс

Психический стресс может временно нарушить работу гипоталамуса – отдела головного мозга, который регулирует выработку гормонов. В результате овуляции и менструации при стрессовой ситуации могут прекратиться то есть возникает аменорея. Но! Такая аменорея всегда временная! Пройдет стресс – восстановятся менструации.

Прием определенных лекарственных препаратов

Например, антидепрессантов, кортикостероидов, нейролептиков и химиотерапевтических средств вызывает аменорею.

Тяжелые заболевания

Хронические заболевания (например, грипп, пневмония, болезни печени, почек) могут привести к аменорее. После выздоровления менструальный цикл обычно восстанавливается.

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – нередкая причина аменореи. При СПКЯ повышены уровни мужских гормонов андрогенов, нередко бывает ожирение и нарушена нормальная работа яичников.

Резкая потеря веса, низкий вес, недостаточное, неполноценное питание, анорексия

Для нормальной работы яичников необходим здоровый вес и определенное соотношение мышечной и жировой ткани в организме. Очень низкий вес нарушает нормальную работу яичников и вызывает аменорею. У женщин с недостаточным весом, анорекией или булимией часто возникает аменорея с низкими уровнями эстрогенов, что опасно развитием остеопороза и переломов костей.


Физические нагрузки

У женщин, занимающихся профессиональным спортом, балетом, гимнастикой, особенно бегом на длинные дистанции, то есть спортом, который требует постоянных физических упражнений и нагрузок, часто возникает аменорея. Причинами такой аменореи могут быть недостаток веса и жировой ткани в организме, стресс, и повышенные траты энергии.

Нарушение нормальной работы щитовидной железы

При сниженной функции щитовидной железы (гипотиреоз) может возникнуть вторичная аменорея.

Опухоль гипофиза (микроадеома или макроаденома)

Доброкачественная опухоль гипофиза (чаще всего пролактинома – опухоль из клеток, вырабатывающих гормон пролактин) сопровождается высокими уровнями пролактина в крови, из-за чего возникает аменорея и нередко бывает выделение молочной жидкости из молочных желез (галакторея). МРТ позволяет выявить микро- или макроаденому при такой аменорее.

Спайки (синехии) внутри матки

Чаще всего аменорея бывает после острого воспаления внутреннего слоя матки (эндометрита) после родов, аборта или после любого внутриматочного вмешательства (диагностическое выскабливание, удаление полипа, миомы). Аменорея в таких случаях сопровождается бесплодием, так как в матке образовались спайки. Лечение маточной аменореи заключается в проведении гистероскопии и рассечении этих спаек.


Преждевременная менопауза

Менопауза в норме бывает у женщин в ворасте около 50 лет. При более раннем выключении работы яичников, то есть когда аменорея возникает в возрасте до 40 лет, говорят о преждевременном истощении функции яичников. Это самостоятельное заболевание, для которого характерна наследственная предрасположенность, то есть если у мамы менопауза была до 40 лет, то у дочери есть риск преждевременного прекращения работы яичников. Причины этого редкого заболевания до конца не известны. Чаще всего обнаруживаются генетические и иммунные нарушения.

Лечение аменореи

Если Вам исполнилось 16 лет, и у Вас никогда не было менструаций. Если у Вас раньше были менструации (даже хотя бы всего одна), а потом прекратились и их нет 3-6 месяцев. Если аменорея вторичная, не удивляйтесь, что на первом визите к гинекологу, он предложит Вам тест на беременность. Аменорея имеет очень много причин. Поэтому врач очень подробно расспросит Вас и о Вашей семейной «истории болезней» и о Вашей, собственной, задаст множество вопросов, иногда довольно необычных, например, ощущаете ли Вы запахи (ведь есть особый вид первичной аменореи, при которой не ощущаются запахи).

Гинеколог-эндокринолог при аменорее обязательно проводит гинекологический осмотр на кресле, даже у совсем юных девушек (это важно, чтобы исключить анатомические причины аменореи). При аменорее всегда анализируются уровни гормонов в крови и часто проводится генетический анализ — кариотип (Вам определят количество и качество Ваших хромосом). Нередко проводятся так называемые гормональные пробы с целью вызвать первую менструацию при аменорее. Все это назначается уже на первом визите к гинекологу-эндокринологу по поводу аменореи.


На основании проявлений аменореи и ее вида, назначаются дополнительные обследования, например МРТ головного мозга или денситомерия, МРТ малого таза. Иногда при аменорее проводятся лапароскопия и гистероскопия. Какое именно лечение при аменорее необходимо и подойдет Вам, зависит от выявленных причин аменореи. Помимо приема лекарственных препаратов, иногда важно изменить образ жизни и диету (если они хотя бы отчасти послужили причиной аменореи). Если причина аменореи какое-либо конкретное заболевание, например СПКЯ, то лечение восстановит нормальный менструальный цикл. Если основная цель при аменорее – беременность, то проводятся стимуляция овуляции или ЭКО.

Сам факт аменореи, особенно первичной аменореи часто вызывает у девушек и их мам сильный стресс, а «хождение по врачам», как показывает реальная гинекологическая практика может затянуться на месяцы и даже годы. Поэтому при первичной аменорее очень важно как можно раньше поставить диагноз и сразу же обсудить с гинекологом-эндокринологом не только лекарственное лечение аменореи для восстановления менструаций, но и то, как привыкнуть к этому. При некоторых видах аменореи, в частности при гипогонадотропной аменорее гормональная терапия начинается в 15-16 лет и продолжается очень долгие годы.

И, естественно, пациентку очень волнуют вопросы безопасности такого лечения. Современные препараты для длительного приема при аменорее безопасны, это доказала и наука и гинекологическая практика. Да, аменорея в подавляющем большинстве случаев, не является опасным для жизни заболеванием, но качество жизни она может сильно испортить. Ну кому, скажите, приятно отказаться от спорта в 20 лет из-за хрупких костей? Поэтому, чем раньше выясняются причины аменореи и ставится точный диагноз, тем лучше как для общего здоровья женщины, так и для ее будущих беременностей.

Вопросы и ответы по теме «Аменорея»

Вопрос: Здравствуйте выпила антидепресант эглонил, не идут месячные! Что это такое? Восстановиться ли цикл?

Ответ: Здравствуйте. Побочное действие эглонила аменорея и нарушение менструального цикла.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 16 лет. У меня вторичная аменорея, как сказал врач из-за похудения (похудела на 7 кг, сейчас вес/рост 47/160). Просто исключила все вредное. Сказали набирать вес, но я не хочу. Скажите, есть смысл пить ременс или мне помогут только гормональные препараты?

Ответ: Добрый день! В Вашем случае, полагаю нужно начать терапию с приема Ременс, он поможет восстановить функцию яичников, без побочных эффектов.

Вопрос: Здравствуйте, мне 17 лет у меня первичная аменорея, месячных не было. Могу ли я пить курсом ременс?

Ответ: Добрый день! Ременс показан при вторичной аменорее. Вам необходимо пройти обследование у врача гинеколога и установить причину первичной аменореи, в зависимости от этой причины и будет рекомендована терапия.

Вопрос: Может ли быть аменорея от длительного приема гормональных контрацептивов?

Ответ: Да, может. Это редкий побочный эффект гормональных контрацептивов, когда развивается синдром гиперторможения яичников. Необходимо прекратить прием гормонов, менструальная функция восстановится самостоятельно через несколько месяцев после отмены.

Вопрос: Здравствуйте! Обращаюсь к Вам со следующим вопросом: посоветуйте пожалуйста, какой лучше пропить более безопасный препарат, при диагнозе аменорея 2 степени?

Ответ: Добрый день! Правильно диагноз звучит: Вторичная аменорея. Для начала нужно выяснить причину этого состояния, необходимо сдать гормональный профиль.

Вопрос: Здравствуйте, подскажите пожалуйста, у меня как уже 2 года отсутствует менструация, в больницу только собралась идти. У меня есть возможность забеременеть?

Ответ: Вы очень поздно отреагировали на отсутствие менструации. В вашем возрасте надо было бить в тревогу сразу же после первой задержки.

Вопрос: После родов задержка месячных постоянно 3-4 месяца, долго кормила грудью — 2 года. Есть большая эрозия шейки матки. Влияет ли это всё на задержку?

Ответ: Во время кормления грудью менструация может отсутствовать, это нормально.

Вопрос: Моей подруге 15 лет, но у нее еще не разу не было менструации, она девственница, что ей надо делать?

Ответ: Если у ее матери или других близких родственниц менструация началась поздно, то возможно это лишь индивидуальная особенность организма. Если менструации не появятся до 16 лет, ей следует показаться врачу-гинекологу.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 32 года. Для сохранения беременности врач назначила «Метипред», из-за повышенного гормона андростендион. Препарат принимала 3 месяца, забеременеть не смогла (ранее было две беременности окончились выкидышем). Менструальный цикл всегда был нерегулярный, теперь месячных нет вообще уже 4 месяца. Что можно предпринять, чтобы возобновить менструации, кроме похода к врачу? Спасибо.

Ответ: Для возобновления менструального цикла вам следует обязательно посетить врача-эндокринолога. Врач назначит необходимые исследования, установит диагноз и порекомендует лечение. Без обращения к врачу вероятность самостоятельного возобновления менструаций, наступления беременности и ее успешного вынашивания крайне мала.

Виды

Истинная аменорея: нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме, менструаций нет. Гормональная функция яичников резко снижена (гипофункция), половых гормонов для осуществления циклических изменений эндометрия недостаточно.

Ложная аменорея: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всем организме (например, атрезия девственной плевы, атрезия влагалища и шейки матки: кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище, матке, трубах).

Физиологическая аменорея: отсутствие менструаций перед или сразу после первых месячных, во время беременности и кормления грудью, после менопаузы. У многих девочек-подростков длительность аменореи составляет от 2 до 12 месяцев в течение первых 2 лет после первых месячных.

Патологическая аменорея: отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания, а также отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями.

Причины

  • Поражение яичников: генетические нарушения, аномалии развития матки и яичников, опухоли, синдром истощения яичников;
  • Внеяичниковые нарушения: поражения эндокринных желез (надпочечников, гипоталамуса, гипофиза);
  • Нарушение проходимости входа во влагалище, влагалища, полости матки;
  • Психогенная аменорея (стресс);
  • Аменорея на фоне похудения;
  • Прекращение приема пероральных контрацептивов, прием лекарственных средств (пероральные глюкокортикоиды, даназол, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, химиотерапевтические препараты), сахарный диабет, повышенная и пониженная функция щитовидной железы;
  • Маточные причины: синдром Ашермана (внутриматочные синехии), эндометрит специфической этиологии.

Симптомы аменореи

Главный симптом аменореи – отсутствие менструаций. Однако существует ряд сопутствующих симптомов:

  • отсутствие менструаций
  • утрата способности к беременности
  • вегетативная дисфункция (повышенная потливость, учащенное сердцебиение)
  • ожирение (примерно у 40 % пациенток)
  • признаки омужествления, нарушения функции щитовидной железы или надпочечников
  • признаки избытка андрогенов – мужских половых гормонов (повышенная жирность кожи, угри, избыточное оволосение).

 

Диагностика

Тестирование на беременность (определение уровня хориогонадотропина в сыворотке крови);

Определение уровня пролактина в плазме крови. Нормальная концентрация пролактина (ниже 20 нг/мл) при наличии кровотечения после отмены прогестерона и при отсутствии галактореи исключает опухоль гипофиза. При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза;

Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Если причина аменореи – дисгенезия гонад, уровень ФСГ будет высоким (более 40 мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения У-хромосомы. Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса. Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) – важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ – на нижней границе нормы;

Определение концентрации гормонов щитовидной железы – тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ);

Определение уровня глюкозы крови, тест на толерантность к глюкозе;

Прогестероновая проба (10 мг/день медроксипрогестерона в течение 5 дней). Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии гормонального воздействия на эндометрий или при изменениях эндометрия. Положительная: при ановуляции с сохраненной секрецией эстрогенов возникает кровотечение;

Лапароскопия показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников;

УЗИ позволяет выявить кисты;

Рентгенологическое исследование «турецкого седла» при подозрении на опухоль гипофиза – пролактиному;

Оценка состояния эндометрия: последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут. эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней – по 20 мг/сут. медроксипрогестерона). Последующее кровотечение — признак гипо- или гипергонадотропной аменореи. Отсутствие кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия. Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии;

Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией мюллеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек;

Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лечение аменореи

Эффективность лечения аменореи зависит от выявления причинных факторов. Заместительную гормонотерапию начинают после 6 месяцев аменореи.

Лечение эугонадотропной аменореи

Лечение врожденных аномалий: рассечение заращенной девственной плевы или поперечной перегородки влагалища, создание искусственного влагалища при его отсутствии.

Лечение приобретенных аномалий: выскабливание полости матки, введение в матку детского катетера-баллона Фолея или внутриматочной спирали, применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 10 дней для предупреждения инфицирования, циклическая гормонотерапия высокими дозами эстрогенов (10 мг/сут. эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут. медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на протяжении 6 месяцев) для восстановления эндометрия.

Лечение синдрома поликистоза яичников: две цели лечения – уменьшение выраженности избытка мужских половых гормонов-андрогенов и восстановление способности к продолжению рода. Достижение первой цели (например, противозачаточными средствами) может предшествовать достижению второй. Для ослабления признаков избытка андрогенов: пероральные контрацептивы с антиандрогенными гестагенами – этинилэстрадиол + ципротерон (диане-35), этинилэстрадиол + диеногест (жанин), ципротерон (при неэффективности пероральных контрацептивов). Препараты глюкокортикоидов, например, дексаметазон 0,5 мг на ночь, спиронолактон 100 мг 1–2 р./сут. Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле редко наступают не быстро (улучшение наблюдают не ранее чем через 3–6 месяцев). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция. При бесплодии: кломифен при назначении с 5-го по 9-й день цикла стимулирует созревание фолликулов и овуляцию (по 50 мг, увеличивают к 3-му месяцу до 150 мг). При хронической ановуляции и аномальном менструальном кровотечении – прогестин (например, дидрогестерон, линестренол или прогестерон, 10 мг медроксипрогестерона в течение 10 дней каждые 1–3 месяца).

При гипертекозе и опухолях яичников, секретирующих мужские половые гормоны, показано иссечение яичников.

Лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников: заместительная терапия гидрокортизоном для подавления секреции гормонов, хирургическая коррекция аномалий наружных половых органов.

Лечение аменореи, связанной с гиперпролактинемией

Заместительная терапия эстрогенами показана при генетических нарушениях с целью формирования вторичных половых признаков (2,5 мг эстрогенов в течение 21 дня и медроксипрогестерона по 10 мг/сут. ежедневно в последние 7 дней цикла). При назначении эстрогенов с прогестероном возникают регулярные менструальные кровотечения, но плодовитость не достигается.

Бромокриптин рекомендуют больным с гиперпролактинемией при нормальном гипофизе или микроаденоме в непрерывном режиме от 2,5 до 7,5 мг/сут. Через 30–60 дней восстанавливается менструальный цикл, у 70–80 % пациенток при желании через 2–3 месяца возникает беременность. Альтернативно: хинаголид – начать с 1 таблетки (25 мкг), увеличивая дозу до 3 таблеток (75 мкг) 2–3 месяца.

Хирургическое иссечение гонад, содержащих Y-хромосомы.

Лечение гипогонадотропной аменореи

Терапия при лечении этого вида аменореи зависит от заинтересованности пациентки в наступлении беременности.

Периодическую терапию прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/сут. в течение 5 дней каждые 8 нед.) назначают женщинам, не заинтересованным в наступлении беременности.

В последнее время стимуляция овуляции и даже наступление беременности стали возможными при применении синтетических аналогов гонадолиберинов (при потенциально активном гипофизе).

Женщинам, желающим забеременеть, проводят стимуляцию овуляции с помощью кломифена или гонадотропинов.

Хирургическое лечение показано при опухолях центральной нервной системы.

Лечение заболеваний щитовидной железы или надпочечников.

Заместительную терапию при лечении аменореи рекомендуют прекратить через 6 месяцев для самостоятельного возобновления менструаций.

Прогноз

Течение и прогноз зависят от причины аменореи. При гипоталамо-гипофизарной причине аменореи появление менструаций в течение 6 месяцев отмечено у 99 % пациенток, особенно после коррекции массы тела.

Аменорея

  • Аменорея

  • Распространенное аменореи

  • Причины аменореи

  • Анатомические причины

  • Генетические и эндокринные причины

  • Прием лекарственных препаратов

  • Значение аменореи

  • Анамнез аменореи

  • Физикальное обследование

  • Оценка и диагностический подход

Аменорея

Менструация представляет собой самопроизвольную периодическую десквамацию поверхностного слоя слизистой оболочки, выстилающей полость матки. Ежемесячный цикл роста и отторжения функционального слоя эндометрия регулируется сложными; механизмами с участием рилизинг-гормонов гипоталамуса, гонадотропинов гипофиза и гормонов яичников. Различные нарушения функции гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, влагалища или наружных половых органов могут вызывать аномалию менструального цикла и аменорею.

При овуляторном менструальном цикле влагалищные выделения наблюдаются через каждые 24—35 дней и продолжаются от 2 до 8 дней.

Однако после наступления полового созревания, в расцвете детородной функции и перед менопаузой ановуляторные циклы с редкими менструациями встречаются настолько часто, что об аменорее приходится говорить лишь в тех. случаях, когда у больной не было менструаций в течение 3 мес. Аменорея на протяжении 3 и более сроков нормального цикла, у женщины, которая раньше менструировала, называется вторичной аменореей. Термин «первичная аменорея» обозначает отсутствие менструаций у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда их не имевшей.

Хотя аменорея часто бывает физиологической, например при беременности, отсутствие месячных может указывать на какую-либо дисфункцию женской половой сферы и поэтому требует тщательной оценки. С помощью систематического обследования можно, как правило, быстро и без особых затрат установить причину аменореи. В большинстве случаев для установления причин заболевания бывает достаточно двух-трех посещений врача, нескольких анализов и диагностических процедур.

Распространенность аменореи

Аменорея занимает 94-е место среди заболеваний, с которыми чаще всего сталкивается семейный врач. Однако эта цифра не совсем правильно отражает важность проблемы, ведь отсутствие менструаций — тревожный симптом лишь для ограниченной группы населения, а именно для женщин от 16 до 40 лет. Распространенность   заболевания   весьма   значительна,   если  судить по докладу, из которого следует, что основной жалобой у 11 % студенток,   обследованных   в университетском   центре здравоохранения, была нерегулярность или отсутствие месячных. Согласно другому исследованию, вторичная аменорея  встречалась на протяжении года у 3,3 % молодых женщин.

Причины аменореи

Существует насколько классификаций аменореи. Чтобы обеспечить наиболее правильный подход к лечению больной с первичным или вторичным отсутствием менструаций, следует помнить  3 главных типах аменореи. В первую очередь следует исключить физиологические причины аменореи. Если их нет, необходимо исключить анатомическую патологию. И лишь после этого следует искать генетические и эндокринологические причины.

Физиологические причины

Физиологическая задержка. Начинающийся рост грудных желез и волос на лобке, первый признак полового созревания, как правило отмечается примерно в возрасте 11,5 лет, приблизительно еще через год появляются первые менструации. Начинающееся формирование молочных желез сочетается с ускорением роста, и максимальное прибавление в росте в единицу времени отмечается за полгода до начала менструаций. Менархе у девушек составляет в среднем 12,5—13 лет.

После наступления месячных рост заметно замедляется, последующее увеличение  длины тела   у большинства девушек  редко превышает 10 см. Несмотря на то, что время появления вторичных половых признаков и наступления менструаций значительно колеблется, допустимый предел можно установить прибавлением или вычитанием 3 лет из среднего возраста. На задержку в половом .созревании указывает не начавшееся к 14 годам формирование грудных желез и отсутствие волос на лобке, не наступившие до 16 лет менструации или их отсутствие в течение 3 лет после начала формирования грудных желез.

Имеются убедительные доказательства того, что на сроки полового созревания и менархе в значительной мере влияет масса тела [9]. К моменту начала менструаций масса тела большинства молодых женщин составляет не менее 90 % от расчетного для их роста и, как правило, превышает 40 кг. Полные девушки, достигшие этой критической массы тела в более юном возрасте, начинают менструировать раньше, чем худые. Хорошее питание и увеличение средней массы тела может быть причиной более раннего среднего менархе, что наблюдается в последнее десятилетие во многих промышленно развитых странах.

Беременность и лактация. Беременность — самая распространенная причина вторичной аменореи, а иногда и первичной. У большинства нелактирующих женщин менструации восстанавливаются через 2 мес. после родов, а у 90% из них не позднее 3 мес. после рождения ребенка. В то же время у женщин, которые кормят грудью, аменорея часто продолжается до 10 месяцев и более. Так как продолжительность аменореи на фоне лактации может быть различной, отсутствие месячных у кормящей матери следует считать физиологическим.

Менопауза. Возрастные пределы нормального наступления менопаузы значительно шире, чем сроки наступления первой менструации. В среднем менопауза наступает приблизительно в 50 лет, но спонтанное прекращение менструаций может произойти на 10 лет раньше или позже. После 40 лет аменорею обычно считают физиологической.

Анатомические причины

В отсутствие генетических или эндокринных заболеваний чисто анатомические причины аменореи встречаются редко. Первичная аменорея может быть вызвана заращением девственной плевы, сращением половых губ, поперечной перегородкой влагалища и аплазией влагалища. Вторичная аменорея может быть следствием разрушения эндометрия в результате инфекционных заболеваний, например туберкулеза, или, чаще, как следствие выскабливания матки после родов или с целью прерывания беременности. Если после этого не происходит регенерация эндометрия, развивается аменорея, в матке могут возникнуть рубцы, приводящие к образованию спаек, облитерирующих полость матки (синдром Ашермана).

Генетические и эндокринные причины

Нарушения функции гипоталамуса. Почти в четверти всех случаев аменорея сочетается со снижением массы тела или с уменьшением количества жировой клетчатки. Аменорею, при которой наблюдается снижение массы тела, объясняют дисфункцией гипоталамуса, однако действительный механизм этого явления неясен. Обычно аменорея возникает вслед за уменьшением массы тела, но у больных с развившейся впоследствии нервной анорексией описаны случаи аменореи, предшествовавшей снижению массы тела.

При аменорее, сопровождающей физические нагрузки и хронические заболевания, тоже отмечается потеря массы тела. Гипоталамогипофизарная функция может нарушаться и при чрезмерной тучности. У женщин с выраженным ожирением могут отсутствовать овуляции, что ведет к олигоменорее и, иногда, к аменорее. У некоторых из них менструации восстанавливаются при понижении   массы тела.

Аменоред может вызываться рядом других нарушений гипоталамуса. К примеру, такие системные заболевания, как саркоидоз, могут повлиять на функцию гипоталамуса и привести к аменорее. Кроме того, изредка встречается изолированный дефицит гонадотропинов, обычно вследствие отсутствия или недостатка секреции гонадотропин-рилизинг-гормонов гипоталамуса.

Возможен дефицит лютеинизирующего (ЛГ) или фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов гипофиза или обоих одновременно. Стресс, который также считают причиной аменореи, может вызывать изменения функции гипоталамуса. Полагают, что многие случаи аменореи неясной этиологии обусловлены гипоталамуссом.

Гипофизарные расстройства. Повышенное содержание в крови пролактина наблюдается у 15—20% женщин, страдающих аменореей, и может сопровождаться опухолями гипофиза любого размера. Однако описаны случаи, когда опухоль обнаружить не удалось. По данным различных авторов, опухоли гипофиза встречаются у 25—75 % больных с гиперпролактинемией и аменореей. Другие заболевания, которые вызывают аменорею за счет нарушения функции системы гипоталамус —  гипофиз или непосредственного повреждения гипофиза, включают послеродовой некроз гипофиза, краниофарингеому   и синдром «пустого турецкого седла».

Дисфункция яичников. Аменорея может вызываться дисфункцией яичника как с низким, так и с высоким содержанием андрогенов и эстрогенов. При дисгенезии яичников выделение эстрогенов столь ничтожно, что вторичные половые признаки не формируются, слизистая оболочка матки не получает достаточной стимуляции и менструация не наступает.

Аплазия яичников часто ассоциируется с кариотипом 45Х, но встречается и при нормальном кариотипе 46ХХ, а также при других нарушениях кариотипа, в том числе 45Х/46ХХ; 45X/46Xi (Xq) и 46XY [20].

Нарушения менструального цикла, в том числе аменорея, нередко отмечаются у больных с поликистозом яичников (синдром Штейна—Левенталя). У них часто наблюдается ановуляция, которая может быть вызвана воздействием эстрогенов и андрогенов яичников на гипоталамо-гипофизарную регуляцию секреции гонадотропинов. У 25 % больных с этим заболеванием» имеет место повышение уровня пролактина.

Больные с генетической патологией — тестикулярной феминизацией, обычно обращаются к врачу по поводу аменореи. Хотя по генотипу 46XY и содержанию тестостерона такие больные — мужчины, фенотипически они безусловно являются женщинами. Феминизация у них объясняется нечувствительностью тканей к андрогенам, которая чаще всего вызвана дефицитом внутриклеточных рецепторных белков, специфических для тестостерона и дигидротестостерона.

Заболевания надпочечников. Довольно редко первичная и вторичная аменорея бывают обусловлены патологией надпочечников. У женщин с недостаточностью фермента 17-гидроксилазы содержание эстрогенов ниже нормы, в результате чего не формируются вторичные половые признаки и отсутствуют менструации. Больные с врожденной гиперплазией коры надпочечников, развивающейся в связи с недостаточностью ферментов 21- или 11-р-гидроксилазы, могут страдать аменореей и гирсутизмом вследствие избытка андрогенов. Аменорея отмечается также у больных с синдромом Кушинга.

Дисфункция щитовидной железы. Нарушения менструального цикла могут быть связаны с гипотиреозом. Для лиц, страдающих первичной недостаточностью щитовидной железы, более характерны беспорядочные обильные кровотечения, чем длительная аменорея. Отсутствие менструаций чаще указывает на гипотиреоз, связанный с недостаточностью гипофиза.

Прием лекарственных препаратов

Прием лекарственных препаратов может вызвать аменорею за счет целого ряда механизмов. Производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты и многие гипотензивные препараты центрального действия, такие как резерпин и метилдофа, за счет своего действия на функцию гипоталамуса вызывают аменорею. Химиотерапевтические препараты, такие как циклофосфан, могут быть причиной недостаточности яичников и соответственно аменореи.

Пероральные контрацептивные препараты с низким содержанием эстрогенов могут приводить к аменорее вследствие неадекватной стимуляции эндометрия. Многие больные при появлении аменореи меняют препарат или вообще прекращают его использование, в противном случае аменорея может продолжаться в течение воет срока приема низкоэстрогенных препаратов. Описаны многочисленные случаи, когда аменорея наблюдалась после отмены таблеток.

Доказать связь аменореи с предшествовавшим приемом контрацептивов довольно трудно, так как в большинстве исследований не использовались контрольные группы, а в части контролируемых исследований статистически достоверной связи выявить не удалось.

Значение аменореи

К счастью, аменорея не относится к угрожающим жизни состояниям. Причины первичной аменореи обычно серьезнее, чем причины вторичной аменореи, потому что отсутствие менструаций в 16-летнем возрасте предполагает вероятность генетических или эндокринных нарушений. С другой стороны, у больных с вторичной аменореей чаще обнаруживаются беременность и ановуляция. Тем не менее, каждая обратившаяся к врачу женщина должна быть самым тщательным образом обследована с тем, чтобы ни одно из заболеваний, поддающихся лечению, не осталось невыявленным.

Анамнез аменореи

Анамнез общий. Методика сбора анамнеза зависит от того, были ли раньше у больной менструации. Так, при первичной аменорее, опрашивая бальную, особое внимание следует уделить выяснению ежегодного увеличения роста больной, а также сроков достижения определенных стадий развития. Очень полезно обратиться к схеме увеличения роста, так как максимальная прибавка в росте обычно наблюдается за полгода до наступления первой менструации и большинство девушек в год, предшествующий менархе, прибавляют в росте 5—9 см.

В случае вторичной аменореи первостепенное значение приобретают сведения о характере менструального цикла до начала болезни. Следует выяснить, в каком возрасте появились первые менструации, какова была продолжительность цикла, длительность и количество выделений, а также точную дату последней менструации. Необходимо уточнить, рожала ли больная, особенно отметить время последних родов, а также наличие лактации и ее продолжительность. Важно также узнать, не было ли у больной выкидышей или выскабливаний полости матки.

Следующий этап опроса относится к наиболее вероятным причинам аменореи, которые включают беременность, нарушения гипоталамо-гипофизарной функции, связанные с изменением массы тела или употреблением лекарств. Следует выяснить, каким способом контрацепции пользуется больная и не ощущает ли она ранние симптомы беременности, такие как нагрубание или увеличение молочных желез, тошноту, появление пигментации на лице. Если у больных с первичной аменореей грудные железы развиты нормально, им следует задать те же вопросы, так как при нормальном развитии грудных желез можно предположить, что в яичниках происходит секреция эстрогенов и, следовательно, беременность не исключена.

Большое значение имеют изменение массы тела и уровень физических нагрузок. У спортсменок, которые имеют сравнительно небольшое количество подкожной жировой клетчатки, часто отмечаются нерегулярные менструации или аменорея. Например, у балерин, как правило, имеющих очень небольшой вес при высоких физических нагрузках, нередко наблюдается задержка менархе и вторичная аменорея. Аменорее особенно подвержены спортсменки, имевшие раньше нарушения менструального цикла или задержку менархе; а также совсем юные девушки в стрессовых ситуациях. Часто менструации возобновляются при восстановлении массы тела или уменьшении физических нагрузок.

Чтобы исключить сопутствующие заболевания и уточнить причину аменореи, следует расспросить больную, не изменилась ли у нее чувствительность к воздействию жары или холода, не отмечала ли она нарушении роста волос и ногтей, состояния кожного покрова, не беспокоят ли умственное или физическое утомление (гипотиреоз), округление или отечность лица (гипотиреоз, болезнь Кушинга), неспособности концентрировать внимание на чем-либо (гипотиреоз), головные боли (опухоль гипофиза), нарушения обоняния (гипогонадотропный гидогонадизм, синдром Кальмана), колики в животе (заращенная девственная плева), а также приливы жара (менопауза).

Семейный анамнез. Считается, что семейный анамнез позволяет судить о вероятности задержки менархе у девушек. На самом деле он не имеет особого значения. Тем не менее данные семенного анамнеза собираются для полноты картины, так как существует соответствие в сроках наступления первой менструации у матери и дочери. Это соответствие скорее объясняется семейной предрасположенностью к определенной массе тела, чем другими генетическими или наследственными факторами, способными  оказать влияние  на сроки  полового созревания.

Социальный анамнез. Стрессовые ситуации могут вызывать нерегулярные менструации и, иногда, аменорею. Причиной нарушения менструальной функции может быть потеря в весе.

Ранее перенесенные заболевания. Следует спросить больную, не было ли у нее саркоидоза, так как это заболевание могло непосредственно затронуть гипоталамус и тем самым вызвать недостаточность гонадотропин-рилизинг-гормона и других гормонов. Следует выяснить наличие других хронических заболеваний, так как снижение массы тела, связанное с ними, может быть причиной нарушения функции гипоталамуса и аменореи. Описан любопытный случай, когда задержка менструации была вызвана полиомиелитом и мигренью, случае овариэктомии и облучения яичников причина аменореи настолько очевидна, что маловероятно, чтобы после значительной дозы облучения тазовой области или серьезной операции на органах таза больные не сознавали, с чем связано отсутствие менструаций.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Ниже приводятся вопросы, имеющие принципиальное значение при сборе анамнеза:

1. Допускаете ли Вы, что беременны? Какими способами предохранения беременности Вы пользуетесь? Как при первом посещении врача, так и при последующих визитах возможность беременности не должна исключаться. Это самая распространенная причина аменореи.

2. Отмечали ли Вы в последнее время изменения массы тела? Если да, то какие? Потеря массы 1тела, особенно связанная с физическими нагрузками, — очень распространенная причина аменореи. Отмечается также связь между развитием аменореи и избыточной массой тела.

Физикальное обследование

Физикальное обследование направлено на выявление анатомических причин аменореи, установление степени развития вторичных половых признаков у больных с первичной аменореей и может помочь обнаружить основное генетическое или системное заболевание, вызвавшее аменорею.

Возможные результаты физикального исследования и их диагностическое значение приведены в таблице.

Клинические симптомы и их значение для диагностики аменореи

 

 


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector