Параметрит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Параметрит – воспалительный процесс околоматочной клетчатки, в которой в большом количестве локализованы венозные и лимфатические сосуды. В большинстве случаев такое заболевание развивается на фоне осложнённого аборта или родовой деятельности, установления внутриматочных спиралей с повреждением тканей матки. Какие-либо хирургические вмешательства только провоцируют распространение и развитие инфекции.

  • Этиология
  • Разновидности
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение

Кроме этого, зафиксированы случаи, когда предрасполагающим фактором стал воспалительный процесс в органах малого таза. Также этот недуг может стать осложнением после неправильного лечения ангины или гриппа.

Очень часто воспалительный процесс при параметрите ограничивается пределами клетчатки малого таза. Благодаря прогрессу медицины в области гинекологии, есть возможность ранней диагностики такого недуга. Это обуславливает лёгкое течение, низкую интенсивность выражения признаков, рассасывание инфильтрата, а также возможность полного выздоровления и отсутствия осложнений.


Заболевание проявляется такими симптомами, как незначительное, но стойкое повышение температуры тела, общая слабость и недомогание организма, болезненность в нижней части живота и озноб. Локализация и интенсивность боли зависит от формы заболевания. Зачастую женщины сталкиваются с боковым параметритом, в несколько раз реже встречается передний и задний.

Диагностика заболевания основывается на детальном опросе пациентки, изучении анамнеза жизни, а также на гинекологическом осмотре и инструментальном обследовании при помощи УЗИ. Лечение параметрита зависит от его стадии. В острой форме необходим приём антибиотиков, а при формировании гнойного процесса необходимо вскрытие абсцесса и дренирование гнойника.

Этиология

Основной фактор развития заболевания — инфицирование женского организма патогенными бактериями, среди которых чаще всего выделяют – стрептококки, пневмококки, золотистый стафилококк и кишечную палочку. Но иногда в возникновении параметрита виноваты микроорганизмы, которые всегда находятся в человеческом организме. Обычно их держит под контролем иммунная система, но при её ослаблении такие бактерии могут превратиться в болезнетворные. Кроме этого, предрасполагающими факторами могут стать:

  • воспаления органов малого таза хронического характера;
  • несоблюдение правил личной гигиены;

  • пневмония и туберкулёз;
  • воспалительный процесс одного из органов ЖКТ;
  • последствия от хирургической операции на органах малого таза;
  • биопсия;
  • абортивное прерывание беременности;
  • осложнённая родовая деятельность. Заболевание, вызванное такой причиной, зачастую имеет название послеродовой параметрит;
  • неправильное использование внутриматочных контрацептивов, в частности ВМС;
  • широкий спектр травм половых органов.

Довольно редко заболевание формируется по причине бактериальных расстройств, остеомиелита костей таза, цистита, аппендицита и ангины.

Разновидности

В зависимости от места локализации болезнетворного процесса, заболевание делится на:

  • передний параметрит – наблюдается очень редко. Воспалительный процесс находится в пределах передней стенки шейки и слизистой мочевого пузыря. Зачастую формируется как осложнение после хирургической операции. Гной прорывается в область мочевого пузыря, влагалища, брюшной полости и лонное сочленение;
  • боковой параметрит – наблюдается практически в восьмидесяти процентах из всех зарегистрированных случаев. Воспалительный процесс распространяется на паховую связку, влагалище, стенки малого и большого таза. Такой вид недуга, в свою очередь, разделяется на верхний и нижний, в зависимости от путей распространения гнойного содержимого и его выхода наружу;
  • задний параметрит – диагностируется очень редко. Некоторые специалисты не признают его существование как отдельное заболевание. Это объясняется тем, что причиной формирования такого типа болезни являются роды, а сам недуг распространён под названием послеродовой параметрит. В патологический процесс вовлекается участок между маткой и прямой кишкой. Это может привести к сужению кишки и вызвать проблемы с опорожнением каловых масс.

За все время прогрессирования болезни, она проходит несколько стадий:

  • инфильтрации – определяется расширением сосудов, отёчностью и мелкоклеточной инфильтрацией клетчатки;
  • экссудации – частички крови проникают в клетчатку. Экссудат бывает серозным, гнойным или смешанного типа;
  • уплотнение и рассасывание инфильтрата – самый благополучный исход заболевания.

При гнойном параметрите формируется абсцесс, который может вскрываться в близлежащие органы или наружу. Если гнойник был не полностью опорожнен, то воспаление будет часто рецидивировать с повторными прорывами и образованием свищей, поддерживающих течение болезни.

Симптомы

Признаки острого параметрита выражаются спустя десять дней после искусственного прерывания беременности, родовой деятельности или гинекологических операций. Основными симптомами являются:

  • повышение температуры тела;
  • постоянные спазмы колющего и режущего характера в области живота, которые нередко распространяются на поясницу или крестец;
  • приступы сильной головной боли;
  • ощущение жажды даже после выпитой воды;
  • озноб;
  • учащённое сердцебиение.

При нагноении степень интенсивности проявления таких симптомов увеличивается, а при разрыве гнойника будут наблюдаться гнойные примеси в каловых массах.

Хронический параметрит отличается выражением только незначительной болезненности, которая может усиливаться при сексуальных контактах. Также может отмечаться нарушение менструального цикла, функционирования сердечно-сосудистой и нервной системы. При несвоевременном обращении к специалисту может возникнуть осложнение в виде распространения воспалительного процесса.

Диагностика

Основу диагностических мероприятий составляет гинекологический осмотр и инструментальное обследование пациентки. Но перед этим врачу необходимо подробно изучить историю болезни и провести детальный опрос по поводу возможных причин возникновения заболевания, а также первого времени и степени интенсивности выражения симптомов.

Во время гинекологического осмотра врач может обнаружить сильную болезненность матки и её смещение, а также легко пальпируемые области с уплотнениями. Частью осмотра пациентки является ректальное обследование, при помощи которого врач может с точностью определить патологический участок. Важнейшими при диагностике являются лабораторные изучения анализов крови, мазка из влагалища и уретры. Биохимическое изучение мочи поможет выявить прорыв гнойника (примесь гноя).

Инструментальные методы обследования включают в себя проведение:

  • УЗИ органов малого таза;
  • КТ и МРТ – могут уточнить степень распространения патологического процесса. Это даёт возможность специалисту увидеть полную картину параметрита.

Если произошёл прорыв гнойного содержимого, в диагностике принимают участие специалисты урологии и проктологии. Вскрытие абсцесса подтверждается путём осуществления:

  • цистоскопии – осмотр мочевого пузыря изнутри;
  • ректоскопии – эндокоспическая процедура с осмотром просвета прямой кишки;
  • копрограммы – расширенного исследования кала в лабораторных условиях.

Такие обследования пациентки помогут не только подтвердить диагноз, но и исключить такие заболевания, как актиномикоз, трубно-яичниковый абсцесс, пельвиоперитонит и онкология.

Причины возникновения параметрита

Параметритом называется диффузное воспаление околоматочной клетчатки, которая по своей структуре является соединительной тканью и насыщена венозными и лимфатическими сосудами. Параметрий, то есть эта околоматочная клетчатка, в ходе воспаления восполняется плотным образованием, этот инфильтрат может рассосаться самостоятельно в течение нескольких недель, а может перейти в хроническую форму. Максимально неблагоприятным следствием процесса оказывается его нагноение, оно может провоцировать появление в мочевом пузыре или кишечнике свищей с перспективой дальнейшего развития сепсиса.

Причины возникновения параметрита представляют собой следующие обстоятельства или их сочетание:


  • воспалительные инфекционные заболевания матки и придатков (например, кольпит, эндоцервицит, сальпингоофорит, аднексит) и распространение инфекции лимфогенным путем;
  • экстрагенитальная патология инфекционного генеза (например, пневмония, тиф, туберкулез, воспалительные заболевания кишечника) и распространение инфекции гематогенным путем;
  • оперативные вмешательства на матке и шейке матки;
  • удаление интралигаментарно расположенной опухоли;
  • патологическое течение родов;
  • аборты;
  • проведение диагностических процедур (например, биопсия, выскабливание);
  • неправильная установка внутриматочных контрацептивов (в частности внутриматочной спирали), осложнившаяся травматизацией стенок матки;
  • прочая травматизация половых органов.

Среди наиболее популярных возбудителей параметрита числятся стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишечная палочка или их сочетание, а также другая условно-патогенная микрофлора, способная проникнуть в тазовую клетчатку по току крови или лимфы.

Параметрит сообщает о себе следующими симптомами:

  • повышение температуры тела более 38-39°С, обычно сопровождающееся ознобом и слабостью;

  • болевой синдром — обычно внизу живота, режущего характера с нарастающей интенсивностью, способный иррадировать в поясницу и крестец;
  • нарушения мочеиспускания и явный дискомфорт во время мочеиспускательного акта;
  • изменения стула и затруднения при дефекации;
  • появление чувства давления на прямую кишку;
  • параллельное развитие проктита или цистита, если в процесс вовлекается участки прямой кишки или мочевого пузыря соответственно.

Примечательно, что явные симптомы параметрита не отмечаются на ранних его стадиях, а потому к врачу женщины попадают уже, когда заболевание прогрессирует. Регулярные профилактические обследования позволяют выявить заболевание на самой ранней стадии. Различают три основных стадии параметрита:

  • инфильтрация — сопровождается расширением сосудов, отеком и мелкоклеточной инфильтрацией клетчатки;
  • экссудация — выработка выпота, который может быть серозным, гнойным или серозно-гнойным; это процесс выделения лейкоцитов и прочих форменных элементов крови из сосудистого русла в околоматочную клетчатку;
  • уплотнение экссудата с его последующим рассасыванием.

параметрит

Зависимо от локализации воспаленной клетчатки выделяют три разновидности параметрита:


  • передний — инфильтрат обнаружен спере­ди от матки, сглаживает ее передний свод, способен распро­страняться на пузырную клетчатку и переднюю брюш­ную стенку;
  • задний — воспаление располагается между мат­кой и прямой кишкой; инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, тем самым вызывая сужение её просвета;
  • боковой — воспалительный процесс огра­ничивается верхним отделом широкой связки и нижним отделом кардинальных связок; инфильтрат располагается между боковой поверхностью матки и боковой поверх­ностью стенок таза; наблюдается сглаживание бокового свода влагалища, а слизистая оболочка под ин­фильтратом теряет подвижность.

Как лечить параметрит?

Лечения параметрита — сложный процесс, требующий комплексного подхода. Особенность его заключается в том, что заболевание отличается медленным обратным развитием воспалительных явлений. Максимально эффективную и адекватную помощь пациентке удается оказать в условиях медицинского стационара, а потому при подтвержденном диагнозе именно она и показана. Во многом лечение параметрита может повторять курс терапии при аднексите.

Назначение лекарственных препаратов для лечения параметрита непременно содержит в своей основе анализ на чувствительность к ним инфекции-возбудителя, поскольку проводится при использовании антибиотиков. Это преимущественно канамицин, мономицин, цефалоспорины, сульфаниламиды.


Применение метронидазола показано, если в процессе выявлено участие анаэробных микроорганизмов, длительность курса составляет до 10 дней. Курс лечения может быть дополнен внутривенным капельным введением 3%-го раствора хлорида кальция и внутримышечным введением 25%-го раствора сульфата магния.

Консервативное лечение не может считаться достаточным при образовании гнойника. В этом случае он вскрывается путем задней кольпотомии, впоследствии выводится дренаж на несколько дней. Может быть применимо и вскрытие брюшной стенки, в частности когда гнойник распространяется к пупартовой связке.

Если параметрит обретает хроническую форму, необходимо использование нацеленных на рассасывание инфильтрата средств — это йодид калия, кортикостероиды, преднизолон. Назначение антибиотиков в данном случае происходит по особым показаниям (например, при обнаружении ИППП) и после обострения хронического процесса. Лечение хронического параметрита в стадии ремиссии вероятно без применения антибактериальных средств, но с использованием иммунокорректоров (чему обычно предшествует определение им­мунного статуса), биостимуляторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов, энзи­мов. Положительный эффект оказывает местная рассасывающая терапия, лечебная гимнастика, гинекологический массаж, курор­тное лечение. Последнее актуально через 4-6 месяцев после начала заболевания, здесь пациентке может быть предложено использование сероводородных влагалищных орошений, грязевых влагалищных и ректальных тампонов, массажа. На лечении гинекологических заболеваний практикуются курорты Хилово, Пятигорск, Саки и прочие.

Физиотерапия при параметрите может быть представлена:


  • электрическим полем УВЧ;
  • УФО трусиковой зоны по Желоховцеву;
  • оксигенобаротерапией;
  • внутривенным лазерным облучением крови;
  • электрофорезом магния, цинка, меди, йода;
  • высокочастотной магнитотерапией;
  • ультрафонофорезом;
  • лазеротерапией.

В рамках витаминотерапии применяются витамины группы  В,  аскорбиновая кислота,  витамины Е и А, а также поливитаминные препараты в дозах, рекомен­дуемых фирмой-изготовителем (Триовит, Витрум, Мулътитабс).

Плазмаферез при параметрите предполагает замену собственной токсической плаз­мы свежей донорской или нативной плазмой с возвращением собственных форменных элементов в кровеносное русло. Актуально при длительном хроническом воспалительном процессе, при развитии синдрома эндогенной интоксикации, сочетающейся с нарушением макро- и микроциркуляции кро­ви, обменных процессов, кислотно-основного равновесия, со структурными изменениями в клетках органов и тканей. В результате процедуры отмечается улучшение состояние цент­ральной и периферической гемодинамики, нормализуются параметры кинетики кислородного метаболизма, улучшают­ся показатели кислотно-основного состояния и газов крови, показатели системы гемостаза и фибринолиза, им­мунной системы, центральной и вегетативной нервной систе­мы. Лечение проводится в первую фазу менструального цикла курсом в несколько сеансов.

С какими заболеваниями может быть связано

Параметрит развивается вследствие травматизации околоматочной клетчатки и глубокого проникновения инфекционного агента в половые органы. Потому может быть следствием следующих гинекологических заболеваний:

  • аднексит – воспаление маточных труб и яичников;
  • вульвит — воспаление женских наружных половых органов, вульвы;
  • кольпит — воспаление слизистой оболочки влагалища;
  • эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки;

Параметрит может развиваться на фоне воспалительных поражений внутренних органов, равно как и предшествовать им:

  • колит — воспалительное поражение слизистой оболочки толстой кишки;
  • цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря;
  • энтерит — воспалительное поражение слизистой оболочки тонкой кишки.

Гематогенным путем параметрит может произойти от экстрагенитальных инфекционных заболеваний:

  • пневмония — воспалительный процесс в легких, затрагивающий их респираторные отделы;
  • тиф — поражение лимфатического аппарата кишечника с перспективой прогрессирования в энтерит;
  • туберкулез — группа заболеваний, развивающихся из поражения организма микобактерией туберкулеза.

Лечение параметрита в домашних условиях

Пациентке с данным диагнозом рекомендуется госпитализация, однако лечение может вестись и в домашних условиях. В острой стадии показан покой (а именно постельный режим) и холод на низ живота, антибакте­риальная и инфузионная терапия, де­сенсибилизирующие, иммуномодулирующие средства, вита­мины, энзимы. Если обнаружено нагноение инфильтрата производится пункция через свод влагалища в месте наиболее низкого расположения гнойника. Получение гноя является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия, что наверняка требует госпитализации.

В фазе экссудации применяются светопроцедуры, теплые компрессы на низ живота, тампоны с глицерином, йодом.

В фазе рассасывания применяют иммуномодуляторы, био­стимуляторы, НПВП, энзимотерапию, физиопроцедуры, ле­чебную гимнастику, гинекологический массаж. Антибактериальная терапия не применяется и при хроническом течении процесса, если не обнаружены инфекции, передающиеся половым путем.

Какими препаратами лечить параметрит?

Антибиотики при острой форме

  • Амикацинприменяют внутримышечно или внутривенно, вводится по 0,5 г препарата, 2-3 раз/сутки, в течение 7-10 дней;
  • Канамицин — внутримышечно или внутривенно, 1 г ежедневно, в течение 5-7 дней;
  • Кларитромицин — внутрь по 250-500 мг 2 раз/сутки, в течение 10-14 дней;
  • Оксациллин для перорального применения по 2-3 г в 4-6 приёмов;
  • Офлоксацин  — по 200-400 мг 2 раз/сутки после еды, в течение 7-10 дней;
  • Рондомицин — 0,2 г в 1-й день однократно, затем по 0,1 г ежедневно в течение 14 дней;
  • Тетрациклин — внутрь по 500 мг 4 раз/сутки, 10 дней;
  • Цефазолин — сутки внутривенно или внутривен­но капельно или струйно, по 1,0 г 4 раз/сутки, 7-10 дней;

При анаэробной инфекции

  • Метронидазол — по 250 мг трижды в день в течение 5-10 дней;
  • Трихополпо 250 мг трижды в день в течение 5-10 дней;
  • Сульфат магний — внутримышечно, 10 мл ежедневно;
  • Хлорид кальция — внутривенно, 150 мл ежедневно;

При хронизации процесса

  • Йодид калия — микроклизмы по 50 мл ежедневно;
  • Преднизолон — по 20 мг/сутки.

Лечение параметрита народными методами

Лечение параметрита народными средствами во многом повторяет рецепты народной медицины для эндометрита, например:

  • соединить равные количества травы горца почечуйного, цикория, чабреца, цветков календулы, мать-и-мачехи, толокнянки, дягиля и одуванчика, корня бадана; тщательно измельчить, 2 ст.л. сбора поместить в термос, залить ½ литром кипятка, настоять в течение ночи, процедить; принимать несколькими курсами в течение двух месяцев по 1/3 стакана, до 3-4 раз за сутки;
  • соединить равные количества травы володушки, пастушьей сумки, мяты, пустырника, чабреца, коры калины, листа манжетки, цветков ромашки, корня радиолы; тщательно измельчить, 2 ст.л. сбора поместить в термос, залить ½ литром кипятка, настоять в течение ночи, процедить; принимать несколькими курсами в течение двух месяцев по 1/3 стакана, до 3-4 раз за сутки.

Также может применяться местная терапия аналогичная той, которая целесообразна при аднексите:

  • соединить по 1 ч.л. цветов мальвы и коры дуба, по 1,5 ч.л. листьев шалфея и цветов ромашки, 2,5 ч.л. листьев грецкого ореха; 2 столовые ложки смеси залить 1 литром кипятка, насто­ять, процедить, использовать для спринцеваний и влагалищных ванночек.

Кроме того, польза для женского здоровья при данном недуге наблюдается от следующих рецептур:

  • соединить в равных количествах листья и цветы бессмертника, кору дуба, цветки бузины черной; 5 ст.л. смеси поместить в термос, залить кипящей водой, настоять в течение получаса, процедить; использовать для спринцеваний дважды в день в течение 5 дней;
  • соединить в равных количествах траву тысячелистника обыкновенного, цветки и листья зверобоя продырявленного; 1 ст.л. сбора залить стаканом кипящей воды и в течение 15 минут выдержать на медленном огне, процедить; принимать трижды в сутки по ¼ стакана.

Лечение параметрита во время беременности

Параметрит скорее становится следствием родовой деятельности, нежели развивается на фоне беременности. Параметрит может развиться при патологическом течении родов, вследствие инфицирования околоматочной клетчатки инфекционным агентов, вероятно присутствующим в мочеполовой системе женщины. В рамках профилактики параметрита женщине рекомендуется тщательно следить за своим репродуктивным здоровьем, а при обнаружении инфекционного заболевания приступать к его лечению вместе с компетентным врачом, не откладывая решение проблемы до родов и более. В противном случае существует опасность развития параметрита и эндометрита, а также инфицирования плода.

Курс терапии врач определяет, исходя из сроков беременности, отдавая предпочтение самым безвредным препаратам, однако не исключая применения антибиотиков. В данном случае производится решение о потенциальной пользе для матери и рисках для плода.

К каким докторам обращаться, если у Вас параметрит

  • Гинеколог

Параметрит может быть диагностирован в ходе гинекологического обследования, к которому прибегает женщина в рамках регулярных профилактических посещений врача или при внеочередном обращении. Обычно обследование начинается со сбора анамнеза, доктор ознакамливается с жалобами пациентки, среди которых и общего, и местного характера — повышение температуры тела, головные боли и учащение пульса, нарушения мочеиспускания, а порой и акта дефекации, болевой синдром в животе, иррадирующий в поясницу и крестец.

Влагалищное обследование позволяет определить выраженную болезненность матки, ее отклонение вверх или здоровую сторону. Со временем развития патологии инфильтрат уплотняется и его становится невозможно отделить от матки, а крестцово-маточные связки четко не определяются.

Исследования мочи и цистоскопия дают основания для диагностики нагноения параметрального инфильтрата, что часто сопровождается прорывом гнойника. в этот период женщина ощущает значительное ухудшение самочувствия — развивается гектическая лихорадка (колебания температуры тела на 3-5°С в течение суток), озноб, нарастает лейкоцитоз. Прорыв гнойника в прямую кишку устанавливается на основании обна­ружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии.

ПАРАМЕТРИТ
ПАРАМЕТРИТ (parametritis), воспаление околоматочной клетчатки. В связи с различным пониманием термина параметрий (см.) и термин «параметрит» имеет различное значение. Т. к. анатомически более правильно называть «параметрием» тот отдел тазовой клетчатки, куда входит весь комплекс тканей, составляющих retinaculum uteri, включая сюда и адвентициальное влагалище матки, то соответственно этому и П. в отличие от пельвеоцеллюлита (воспаления всей тазовой клетчатки) правильнее называть воспаление клетчатки в пределах retinaculi uteri и соединительнотканного влагалища матки. П. вызывается обычно инфекцией. Инфекционные возбудители его те же, что и при флегмонах, развивающихся в других областях: чаще (приблизительно в половине случаев) гноеродные стрептококки и’стафилококки, значительно реже—кишечная палочка, пневмококки и бактерии из группы анаэробов (Вас. peri’ringens, Streptococcus anaerobius и др.). Кишечная палочка и анаэробы в большинстве случаев дают смешанную инфекцию. Гонококк самостоятельно вызывает П. только в исключительных случаях (Wertheim), причем и в этих случаях можно думать о смешанной инфекции (чаще с участием стрептококков и анаэробов). В параме-тральную клетчатку бактерии попадают разными путями, но чаще всего через раневые повреждения стенок половых путей при родах или выкидышах. В 2/з случаев П. этиологически связаны с родовой (resp. абортной) травмой. П. вне послеродового или после-абортного периода встречаются значительно реже, причем иногда воспаление парамет-ральной клетчатки присоединяется к заболеваниям придатков матки и окружающей их брюшины, в других случаях П. наблюдаются после оперативных вмешательств (зондирование, расширение шейки, выскабливание, насечки на шейке, введение ляминариев и пр.), выполненных без соблюдения должной асептики, или после случайных травматических повреждений (повреждения сводов влагалища, пролежневые язвы); иногда исходными пунктами П. служат заболевания кишечника (апен-дицит, сигмоидиты, парапроктиты), мочевого пузыря (циститы), костей таза и пр.; наконец П. наблюдаются при лечении лучистой энергией раков шейки, в операционных культях после надвлагалищной ампутации матки, при удалении опухолей яичников, особенно межсвязочных, и пр. Бактерии проникают в параметр ий и распространяются здесь гл. обр. по лимф, путям. Для их проникновения требуются обычно широкие ворота, что говорит за невысокую их вирулентность и хорошую реактивную способность организма. Иногда впрочем вызывающие П. микробы проникают в клетчатку и гематогенным путем—при ангине, брюшном тифе, тяжелой инфлюенце и др. заболеваниях. Патологическая анатомия и клинические явления при П.В основном пат.-анат. изменения при П. наблюдаются в двух главных формах (Мартин). В одних случаях в клетчатке наряду с воспалительными явлениями разлитого характера наиболее пораженными оказываются лимф, сосуды, к-рые на большом протяжении, начиная от матки, бывают расширены и переполнены тромбами и гнойными массами, вследствие чего приобретают четкообразный вид; процесс локализуется обычно в верхних отделах широкой связки по ходу plexus lymphaticus sperma-ticus, но он встречается и в основании широких связок (plexus lymphaticus uterinus, s. paracervicalis), а также в брыжейке яичника; соединительная ткань, через к-рую идут пораженные лимф, сосуды, также вовлекается в процесс. В других случаях при П. лимф, сосуды поражены мало или совсем не поражены, а болезненный процесс идет преимущественно по ходу вен, выступающих в виде твердых тяжей или узлов, в просвете которых можно обнаружить кровянисто-гнойную или чисто гнойную жидкость; клетчатка в результате сопутствующего перифлебита обычно бывает пропитана отечной жидкостью. Пат.-анатом. изменения и клин, симптомы при П. протекают в виде нескольких, следующих друг за другом стадиев. 1. Начальный стадий характеризуется гиперемией, расширением кровеносных, resp. лимф, сосудов, серозным пропитыванием тканей, появлением и нарастанием (в зависимости от тяжести инфекции) отека. Клинически в этом стадии имеют место лихорадочные повышения t° (до 39° и выше), причем лихорадка бывает или постоянного типа или повышения t° сменяются понижениями (рис. 1); пульс в.этом стадии несколько учащенный, но всегда в полном соответствии с t°; у б-ных наблюдаются незначительные самостоятельные боли и ясно выраженная болезненность при исследовании; если отек выступает достаточно резко, пораженная клетчатка при пальпаторном исследовании представляется тестоватой, пастозной, резистентной; уже в этом стадии иногда возможно бывает подметить намечающееся характерное для П. смещение матки (в противоположную сторону и кверху).—2. Стадий инфильтрации, resp. эксудативный. Свойственные начальному стадию П. изменения могут при благоприятных условиях исчезнуть бесследно, при других же условиях пат.-анат. изменения ке ограничиваются отеком, а прогрессируют дальше, и вместо мягкого отека появляется плотный эксудат (благодаря эмиграции из сосудов лейкоцитов, преимущественно нейтро-филов, и продукции мелкоклеточных элементов самой воспаленной тканью). Эксудат этот лейкоцитоз (нейтрофилез), кровь остается стерильной, у б-ных наблюдаются незначительные самостоятельные боли, болезненность при ощупывании. При исследовании в области пораженной клетчатки можно обнаружить на месте мягкого отека плотный эксудат, ясно Рисунок 1. Тяжелая форма параметрита. На 4-й день после родов—озноб и жар. На 7-й день—инфильтрат в правой широкой связке. на первых порах локализуется в окружности кровеносных, resp. лимф, сосудов, а затем он распространяется дальше и шире (рис. 2). Локализация, пути распространения и направление воспалительного эксудата в том или |ином отрезке параметрия будут зависеть, с одной стороны, отанат. условий и соотношений, а с другой—от входных ворот, через к-рые проникли возбудители инфекции. Кругом воспа-

Рисунок 2. Parametritis dextra. Горизонтальный разрез: 7—инфильтрат в spatium parauterinum; 2—мочевой пузырь; 3—переднее Дугласово пространство; 4— матка; 5—заднее Дугласово пространство; б—прямая кишка.

лительного очага образуется грануляционный вал, к-рый служит преградой для дальнейшего распространения инфекции. Клин, явления в этом стадии остаются те же, что и в начальном, в частности t° и пульс сохраняют срой прежний характер, в крови имеет место смещающий матку в сторону и вверх. Подвижность слизистой влагалища в области соприкосновения с воспаленной клетчаткой бывает ограничена, складки ее сглажены; при значительном эксудате соответствующий свод также бывает сглажен, его вогнутость исчезает. В нек-рых случаях имеются налицо расстройства функций соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря).               i.., ‘ i 3. Стадий уплотнения эксудата. Образовавшийся во втором стадии П. выпот богат фибрином, который вскоре выпадает, и эксудат получает значительную плотность (плотность дерева, камня). На месте грануляционного вала выступает мощная капсула, к-рая прочно ограничивает воспалительный процесс. Клин, картина б-ни в этом стадии по сравнению с предыдущим представляет только одно отличие, а именно при пальпации бросается в глаза необыкновенная плотность эксудата, консистенцией напоминающего миому.—4. Конечный стадий заболевания может протекать двояко: в одних случаях эксудат, постепенно рассасываясь, полностью ликвидируется, оставляя после себя в области пораженных участков спайки, сращения, иногда уплотнения (резидуальная инфильтрация); в других случаях параметритический выпот, расплавляясь, подвергается нагноению, причем гноем сначаланаполняютсялимф. сосуды, а затем отдельные гнойники, сливаясь друг с другом, дают разной величины гнойные полости, к-рые в конце-концов образуют одну общую, отграниченную от окружающих частей плотной пиогенной мембраной полость, наполненную гноем. Иногда параметритическ. абсцес переходит в разлитое, флегмонозыое воспаление тазовой клетчатки (pelveocelluli-tis purulenta, s. phlegmona pelvis), иногда же у б-ных происходит прорыв параметрического гнойника в пузырь, прямую кишку, влагалище, полость брюшины, в область ягодиц, в Скарповский треугольник, через переднюю брюшную стенку и т. д. В таких случаях нередко проходит много времени, прежде чем прорыв будет окончательно ликвидирован. Клин, картина конечного стадия П. в зависимости от пат.-анат. субстрата складывается по-разному. Если эксудат проявляет наклонность к рассасыванию,то все острые явления постепенно стихают: t° падает, пульс приходит к норме, плотный эксудат медленно, но неуклонно тает, объем его уменьшается, на месте эксудата возникает рубцовая соединительная ткань, к-рая, сморщиваясь, ведет к смещениям матки—обычно в сторону воспалительного процесса. При исходе процесса в нагноение наблюдаются характерные изменения со стороны температурной кривой: t° приобретает ремитирующий тип (нагноительная лихорадка), частота пульса колеблется в соответствии с размерами t°, в крови попрежнему наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Если гной прокладывает себе путь через наружные покровы, в последних появляется отечность, ограниченная краснота, выпячивание и зыбле-ние. При прорыве в прямую кишку в числе продромальных явлений имеются тенезмы, от-хождение слизи и кровянистые выделения из прямой кишки. Перфорация в мочевой пузырь сопровождается явлениями цистита. Обычно процесс после црорыва параметритического гнойника принимает благоприятное течение; хуже протекают случаи перфорации в мочевой пузырь (угроза пиелонефрита). В нек-рых случаях нагноение после прорыва остается длительным, образуются свищи, затеки, общее состояние б-ной ухудшается, и если ей своевременно не будет оказана оперативная помощь, дело может дойти до амилоидного перерождения паренхиматозных органов со всеми вытекающими отсюда последствиями. Как правило П. протекает без знобов. Только первое повышение t° может сопровождаться умеренным знобом. Появление последних в дальнейшем течении процесса указывает на присоединившееся осложнение (нагноение, тромбофлебит, септицемия). Боли—и даже довольно значительные—наблюдаются при П. в том случае, если в процесс вовлекается брюшина; иногда также они зависят от присоединившегося псоита (при этом боли отдают в бедра), в большинстве же случаев умеренные боли при П. обусловливаются растяжением воспаленной ткани эксудатом и сдавливанием нервных стволов и сплетений. Нельзя отрицать того, что помимо сдавливания здесь могут играть роль и токсические влияния с последующим развитием настоящих невритов. Клин, ф о р м ы П. Разные авторы выделяют различные формы этой б-ни, в зависимости то от характера ее течения, острого или хронического, то от места локализации болезненных явлений в том или ином отделе тазовой клетчатки. Т.о. можно различать следующие формы П.: 1) острый септический П. (септическую флегмону), служащий проявлением общей септической инфекции (септицемии, септико-пие-мии), 2) передний П., parametritis anterior, имеющий также острое течение, но с большей тенденцией к локализации, 3) боковой П., parametritis lateralis, такого же характера, 4) задний П., parametritis poster.,в большинстве случаев с самого начала имеющий хрон. течение. 1. При септической форме на 3-й или 4-й день после родов или выкидыша, редко после моментов непуерпералытого ха- рактера, быстро развивается картина тяжелого заболевания—высокая t° (до 40°), частый пульс, нередко зловещий перекрест температурной кривой с кривой пульса, ввалившиеся глаза, заостренный нос, холодные конечности, сухой, обложенный язык, неутолимая жажда, бессонница, ясные признаки перитонита, прог страция и пр. Возбудителями этой формы П. являются б. ч. стрептококк, циркулирующий в крови, или микробы смешанной инфекции. Обычно входными воротами для инфекции служит место прикрепления пляценты, откуда инфекция, распространяясь сразу по лимф, и кровеносным сосудам, переходит на миоме-трий и клетчатку, а также поражает брюшину, одновременно наводняя микробами кровеносную и лимф, системы всего организма. При пальпации параметритическ. эксудат представляется здесь обычно небольшим. Клин, картина септического П. маскируется грозными признаками общего сепсиса. Прогноз этой формы П. весьма плохой, терапия—как при общем сепсисе.—2. Передний П. (parametritis anterior)—воспаление клетчатки в пределах передней части retinaculi uteri—встречается сравнительно редко. Входными воротами для инфекции служат здесь повреждения передней части маточной шейки и слизистой пузыря, случайные повреждения в области переднего свода, нек-рые оперативные вмешательства (напр. иногда влагалищное кесарское сечение и др.). Воспалительный эксудат обычно захватывает переднюю окружность шейки, реже—переднюю влагалищную стенку в области trigoni vesicae (область треугольника Павлика). Выпот при переднем параметрите может переходить в паравезикальное пространство (cavum Retzii) и оттуда в клетчатку передней брюшной стенки (plastron abdominal). При образовании абсцеса гной может найти себе выход (редко) в пузырь, влагалище, полость брюшины (перицистит) и как исключение в лонное сочленение. З.’БоковойП. (parametritis lateralis)— воспаление клетчатки широких связок, включая сюда pars media retinaculi uteri— чаще других встречающаяся клин, форма П. Инфекция попадает в клетчатку после родов или аборта прежде всего в результате прогрессирующего местного пуерперального заболевания (пуерперальная язва, эндометрит); помимо того входными воротами для инфекции при parametritis lateralis служат акушерские и гинекологические ранения и повреждения в области боковых стенок и сводов влагалища, а также в пределах маточной шейки (глубоко проникающие в матку разрывы шейки после щипцов, после извлечения плода за тазовый конец у пожилых первородящих и пр.). Если инфекция попадает со стороны передне-боковой стенки шейки и соответствующего свода влагалища, то воспалительный эксудат широкой полосой идет в сторону, вверх и вперед, в направлении круглой маточной связки, распространяясь затем в виде широкого инфильтрата по боковой стенке таза и над Пупартовой связкой (т. н.«абсцесДюпюитрена»). При первичной локализации инфекции в зад-не-боковых частях шейки или в боковых сводах влагалища эксудат обыкновенно распространяется по задней части параметральной клетчатки, доходя до стенок малого, а потом и большого таза; отсюда выпот, направляясь позади слепой кишки и S-Romani, может под- ниматься вверх до почки, образуя здесь пара-нефритический или даже поддиафрагмальный абсцес. При вовлечении в процесс m. psoas может развиться псоит с образованием контрактуры нижней конечности в паховом сгибе. С клинической стороны боковой параметрит делят на верхний и нижний. Пути распространения гноя при боковом П. и места его выхода наружу указаны выше. 4. Задний П. (parametritis posterior). Между тем как при первых трех формах П. заболевание имеет все время или в начальном стадии острое течение и сопровождается образованием б. или м. значительного эксудата, при заднем П. это бывает очень редко—обычно при случайных акушерских и гинекологических ранениях и повреждениях. В большинстве случаев эта форма П. с самого начала имеет хрон. течение и не сопровождается образованием значительного выпота. Зависит это от того, что инфекция здесь б.ч. проникает в клетчатку из соседних органов без предшествующих повреждений последних. К таким органам относится прежде всего брюшина. Чаще всего хрон. форма заднего П. встречается в комбинации с хронич. интраперитонеаль-ным воспалением заднего Дугласа. В результате такого воспаления происходит укорочение крестцово-маточных связок, приводящее матку в положение ретропозиции (т. н. parametritis posterior Шульце). В клин, картине здесь на первый план выступают мучительные боли в крестце, болезненный coitus, дисмено-рея и болезненная дефекация. Опиц (Opitz) усматривает в основе этих расстройств чрезмерно повышенную возбудимость гладкой мускулатуры маточно-крестцовых связок конституционального происхождения, а Бишоф(Вь scholf) предложил для этого болезненного состояния новое название—«spasmophilia genita-lis». E. Мартин и др. авторы склонны однако думать, что здесь имеется наст.воспалительный процесс. Диагностика заднего Шульцевского П. ставится на основании результатов ощупывания (укороченные крестцово-маточные связки, диффузно или узловато утолщенные, болезненные при оттягивании влагалищной части матки). Д и а г н о з. П. во всех его стадиях и формах диагносцируется сравнительно легко. Чаще его приходится диференцировать от пель-веоперитонита, особенно той формы последнего, при к-рой процесс локализуется в брюшине, покрывающей придатки матки (periadnexi-tis exsudativa). Для отличия надо принимать во внимание более резко выраженную картину воспаления при пельвеоперитоните с явлениями сильного раздражения брюшины (боли, метеоризм, тошнота, рвота и пр.), а также обращать внимание на отношение эксудата к стенкам таза (параметритический эксудат сливается со стенками таза, воспалительные опухоли придатков обособлены от них или приходят в соприкосновение с ними своей небольшой частью) и к слизистой влагалищного свода (при periadnexitis exsudativa подвижность слизистой не нарушается, тогда как при П. она представляется нарушенной). С успехом может быть использован здесь также диагностический признак Гентера: перкутируя область передне-верхних остей (spina ossis ilii ant. sup.), При параметритических эксудатах получают притуплённый перкуторный тон, или даже совершенно тупой (внебрюшинный процесс), чего не бывает при воспалительных выпотах около придатков (тон здесь остается в области spina ant. sup. тимпаническим). При пальпации бросаются в глаза резкие контуры параметритического эксудата, причем здесь всегда имеется налицо совпадение перкуторной и пальпаторной границ; напротив, при пельвео-перитонитических выпотах пальпаторная граница всегда бывает шире перкуторной, т. к. воспалительная опухоль на периферии покрыта склеившимися петлями кишок. В стадии уплотнения параметритический эксудат можно смешать с миомой. Для отличительного распознавания следует тщательно собрать анамнез и надлежаще его истолковать, а также обращать внимание на отсутствие связи опухоли со стенками таза, на ее гладкую округлую поверхность, на отсутствие резко выраженного лейкоцитоза, ускорения оседания эритроцитов и пр. Прогноз при П. за исключением септической формы quoad vitam определенно хороший. Смертность определяется десятыми долями процента (0,2—0,4%). Несколько омрачают предсказание 1) наличие смешанной или вторичной инфекции, 2) переход параметритического эксудата в нагноение (наблюдается в среднем в 10—15%) и 3) прорывы параметритического гнойника в пузырь, прямую кишку и брюшину. В среднем неосложненный П. тянется не более б недель, при нагноении же, особенно после прорыва, болезнь затягивается вдвое, иногда и больше. В отношении рези-дуальных явлений предсказание при П. также довольно благоприятное. Единственно, что остается после П.,—это склеротические изменения в пораженной области (чаще в широкой связке) и обычно остающееся в таких случаях на всю жизнь смещение матки (lateroversio, или lateropositio). Лечение различных клин, форм П. ведется по одному плану; разница в леч. процедурах зависит исключительно от стадия заболевания. В остром стадии, в периоде образования и нарастания эксудата, терапия должна быть строго консервативной: покой, постельное содержание, лед на живот, уход за кишечником (клизмы) и наркотические при болях (морфий, опий, пантопон, белладонна, папаверин). Наркотическими при этом не надо злоупотреблять. Лед следует держать до падения t°, да и после ее падения не снимать его еще в течение недели. Некоторые франц. гинекологи вместо льда применяют тепло (влажные теплые обертывания, согревающие компресы на живот и пр.): тепло будто бы лучше переносится б-ными, быстрее оказывает болеутоляющее действие и при нем надежнее и скорее идет обратное развитие эксудата. Применять ли востром стадии П.лед или пользоваться теплом, дело опыта каждого врача. Со стороны общего режима необходимо заботиться о хорошем питании, обильном питье и поддержании хорошего сна у б-ной. Всякую местную внутривлагалищную терапию в остром стадии П. следует считать противопоказанной. При долго длящейся лихорадке, особенно гектического типа, надо думать о нагноении эксудата. При наличии такого нагноения необходимо позаботиться об опорожнении гнойника, причем ждать ясно выраженной флюктуации не рекомендуется, т.к. плотная капсула, окружающая гнойник, часто не дает ее. В сомнительных случаях приходится прибегать к пункции в месте наибольшего выпячивания эксудата. Вскрывать параметрити-ческие абсцесы чаще приходится со стороны влагалища, реже — со стороны Пупартовой связки и как исключение—в каком-либо другом месте. Если при разрезе не окажется гноя, бояться нечего. Иногда такие разрезы сами по себе способствуют более быстрому расплавлению долго персистирующего парам етритиче-ского эксудата. После вскрытия гнойника в полость его вставляются марлевый тампон или дренажная трубка, к-рые меняются ежедневно. Промывать полость гнойника, по крайней мере в течение ближайших дней, не следует; в дальнейшем же такие промывания делаются солевым раствором. Одно время рекомендовалось разрезать твердые параметритические эксудаты еще при полном отсутствии очага размягчения, однако против такого слишком раннего разреза эксудата следует возражать (трудная остановка кровотечения в оплотнев-шей мозолистой ткани, опасность эмболии при наличии не совсем затромбированных вен, опасность поранения,соседних органов и пр.). К рассасывающему лечению параметритиче-ского эксудата следует приступать не ранее, как через неделю после отмены льда, причем сначала применяется обычное противовоспалительное тепловое лечение: покой, половой и физический (воздержание от работы, движений), уход за кишечником (клизмы, легкие слабительные), горячие спринцевания, тампоны с ихтиолом (10%-ный раствор в глицерине). Для усиления рассасывающего действия можно назначать согревающие компре-сы на живот (на 6 часов, на ночь), пузырь с горячей водой или грелки (2 раза в день по 30— 60 мин.), общие ванны, сидячие соленые ванны (38—40°, 10—15 мин.), диатермию, ионотерапию. Наилучший рассасывающий эффект •дает грязелечение (грязевые лепешки на низ живота, грязевые влагалищные тампоны, особенно в комбинации с диатермией). Хороший эффект дает также курортное лечение (напр. в Мацесте—серные ванны, постоянные орошения мацестинской водой, капельные клизмы из той же воды). При долго нерассасываю-щихся эксудатах рекомендуется лечение тяжестью (Belastungstherapie): больной придается положение с высоко поднятым тазом, под углом в 30° к горизонту (для облегчения оттока лймфы), во влагалище вводится кольпей-ринтер с нагретой (до 40°) ртутью (1 000 см3), на живот кладется мешок с песком весом в 1— 3 кг (для противодавления). Сеанс длится от 30 до 60 мин.—Из других методов лечения эксудативного П. следует упомянуть об ауто-гемотерапии, лечении скипидаром по Клинг-мюллеру, внутривенном вливании дест. воды (300—450 см3) и др. Переход от одного метода к другому, особенно переход на более энергичные терап. мероприятия (диатермия, грязи), рекомендуется контролировать измерением t° и реакцией оседания эритроцитов (SR), в частности к диатермии следует переходить в том случае, если оседание эритроцитов не менее 1 часа (по Linzenmeier ‘у) •—П рофилак-т и ч е с к и е мероприятия при П. в общем совпадают с теми, к-рые рекомендуются и проводятся при родах и в послеродовом периоде. Лит.: Шредер Р., Параметрит (Учебник гинекологии, под ред. М. Малиновского, Л., 1930, стр. 404); MartinE., Die Erkrankungen des Beckenhindegewe-bes (Biologie u. Pathologie d. Weibes, hrsp;. v. Halban u. Seitz, B. V, T. 1, В.—Wien, 1926). M. Малиновский.

Большая медицинская энциклопедия. 1970.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector