Ахалазия пищевода: симптомы, лечение, питание

Причины

До нынешнего времени специалисты не могут назвать точные причины возникновения патологии. Однако существует мнение, что кардиоспазм пищевода развивается в результате нарушений работы мышечной и нервной ткани органа.

сужение пищевода

Среди возможных причин возникновения ахалазии врачи выделяют:

  • патологии инфекционной этиологии;
  • вирусные болезни;
  • недостаток в организме витаминов группы В;
  • скудное и неправильное питание;
  • нарушение иннервации органа.

Патология может развиваться из-за дефектов нервного сплетения врожденного характера.

Заболевание также считается осложнением онкологических процессов, протекающих в организме. Провоцируют возникновение болезни красная волчанка и полимиозит.

Симптомы состояния

К основным признакам заболевания относятся:

девушка держится за горло

  • нарушенное глотание (дисфагия);
  • ночной кашель;
  • тошнота;
  • удушье;
  • изжога;
  • плохой запах из ротовой полости;
  • отрыжка;
  • повышение слюноотделение;
  • нарушение аппетита;
  • расстройство сна;
  • заброс пищи из пищевода в глотку (регургитация).

Часто пациенты с данным диагнозом жалуются на боль в грудной клетке. Такие ощущения могут отдавать в лопатку, плечо, челюсть или шею. Желудочный сок при патологии может выбрасываться в верхний отдел пищевода.

Если наблюдаются такие симптомы, важно обратиться к гастроэнтерологу, который подтвердит или опровергнет этот диагноз.

Данное заболевание не следует путать с халазией. Отличия этих патологий заключается в том, что в первом случае наблюдается нарушение раскрытия кардии (сфинктера), во втором – сбой в его смыкании.

При халазии обычно возникает длительная рвота, изжога и боль ноющего характера под ложечкой или в зоне солнечного сплетения.

Особенности недуга в юном возрасте

У детей заболевание развивается крайне редко. Обычно патология возникает после пятилетнего возраста. Проявляется рвотой во время или после употребления еды.

рвота у ребенка

Дети часто болеют бронхитами и воспалением легких при наличии этого недуга. Возникает кашель, который наблюдается в ночное время, срыгивание.

В младенчестве также возможно проявление ахалазии пищевода. При болезни у новорожденных во время грудного вскармливания начинается рвота, увеличивается частота срыгиваний. Рвотные массы имеют вид нествороженного молока с отсутствием желудочного сока.

Методы диагностики


Признаки болезни можно спутать с симптомами других патологий пищеварительной системы. Именно поэтому пациенту требуется пройти обязательное обследование. Для диагностики назначают такие методы диагностики:

  • Рентген. Определить рентгенологические признаки заболевания можно с применением контрастирующего вещества (бария).
  • Фиброгастродуоденоскопия. С помощью эндоскопа осматривают пищевод и желудок.
  • Манометрия. Этот метод позволяет установить состояние различных отделов пищевода при глотании.

рентген пищевода с барием

Кроме того, делают рентгенографию грудной клетки. Показаны также лабораторные методы исследования крови и мочи.

Классификация патологии

Различают 2 вида ахалазии в зависимости от основной причины его развития:

  • Идиопатическая (первичная). Возникает как самостоятельное заболевание.
  • Симптоматическая (вторичная). Развивается как симптом различных болезней.

Специалисты выделяют четыре стадии болезни по характерным для них признакам:


  • Первая. Нижний пищеводный сфинктер при глотании расслабляется, его базальный тонус повышается в умеренной степени. В результате этого пища плохо проходит по пищеводу.
  • Вторая. Наблюдается постоянное увеличение базального тонуса сфинктера пищевода, а сам орган расширяется.
  • Третья. Дистальная область пищевода начинает рубцеваться, из-за чего возникает стеноз и расширение отделов органа, которые находятся выше данной зоны.
  • Четвертая. Сужение в комбинации с расширением и рубцами наблюдается более выражено. На этой стадии развиваются осложнения ахалазии пищевода.

степени ахалазии

Медикаментозное лечение

На начальных стадиях заболевания при невыраженных симптомах назначают лечение медикаментами. При заболевании применяются следующие группы лекарственных средств:

нитроглицерин

  • Нитраты (Изосорбид динитрат, Нитроглицерин). Эти средства способствуют улучшению моторики пищевода.
  • Блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Верапамил). Они назначаются чаще. Препараты этой группы способствуют расслаблению мускулатуры органа.
  • Спазмолитики (Галидор, Но-шпа, Папаверин). Помогают снять кардиоспазм и снизить болевой синдром.
  • Прокинетики. Используют для нормальной моторной функции. К ним относятся такие лекарства, как Ганатон и Мотилиум.

Также в некоторых случаях используют антациды и сульфаты.

Таблетки способствуют временному устранению симптомов. Если медикаменты не помогают, тогда назначают оперативное лечение.

Хирургический метод

При первой и второй стадиях обычно назначают бужирование пищевода с помощью эндоскопа. Такое лечение довольно эффективно, но иногда развиваются осложнения, например, перфорация органа.

На последних стадиях применяют хирургическое вмешательство – кардиомиотомию лапароскопическим методом. Если такая операция неэффективна (в результате атонии или деформации органа), то делают экстирпацию, при которой пищевод удаляется. При этом выполняется эзофагопластика органа.

лапароскопия пищевода

Баллонная дилатация может иметь побочные эффекты. Опасным осложнением при её проведении является разрыв пищевода.

Альтернативные средства

Народное лечение применяется как вспомогательный метод. Обычно рекомендуются применять общеукрепляющие лекарства на основе таких целебных растений, как:

сок алоэ

  • алоэ;
  • элеутерококк;
  • алтей;
  • женьшень;
  • розовая родиола;
  • лимонник.

Народные средства используют для устранения таких симптомов, как изжога и боль. Для этого применяют отвар душицы и аира. Эффективность наблюдается при приеме средств на основе зверобоя, пустырника, валерианы и шалфея.

При ахалазии пищевода рекомендуется пить по 20 капель спиртового настоя корней маньчжурской аралии. Средство нужно принимать три раза в сутки.

К лекарствам, которые уменьшают симптомы недуга и улучшают моторику пищевода, относятся отвар из шишек ольхи, настой косточек айвы.

Правильное питание

Одним из важных нюансов лечения считается диета. Правильное питание при заболевании заключается в отказе от употребления жареной, жирной и острой еды. Не разрешается прием алкогольных и газированных напитков.

соки

Рекомендуется чаще употреблять соки и питьевые йогурты. Для рациона оптимальными будут супчики и нежирные бульоны, жидкая каша, овощные пюре, свежие овощи и фрукты. Блюда лучше кушать перетертые, не слишком холодные и не горячие.

Прием пищи при данном заболевании должен проводиться маленькими порциями, однако увеличивается частота употребления еды – до пяти-шести раз в сутки.

Клинические рекомендации специалистов заключаются также в употреблении минеральных вод.

Причины ахалазии кардии

Выдвинуто множество этиологических теорий происхождения ахалазии кардии, которые связывают развитие патологии с врожденным дефектом нервных сплетений пищевода, вторичным повреждением нервных волокон при туберкулезном бронхоадените, инфекционных или вирусных заболеваниях; дефицитом витамина В и т.


Распространена концепция нарушений центральной регуляции функций пищевода, рассматривающая ахалазию кардии как следствие нервно-психических травм, ведущих к расстройству корковой нейродинамики, иннервации пищевода, дискоординации в работе кардиального сфинктера. Однако до конца факторы, способствующие развитию заболевания, остаются невыясненными.

Ведущая роль в патогенезе ахалазии кардии отводится поражению отделов парасимпатической нервной системы, регулирующей моторику пищевода и желудка (в частности ауэрбаховского сплетения). Вторичная (симптоматическая) ахалазия кардии может быть вызвана инфильтрацией сплетения злокачественной опухолью (аденокарциномой желудка, гепатоцеллюлярным раком, лимфогранулематозом, раком легкого и др.). В ряде случаев ауэрбаховское сплетение может поражаться при миастении, гипотиреозе, полиомиозите, системной красной волчанке.

Фактическая денервация верхних отделов ЖКТ вызывает снижение перистальтики и тонуса пищевода, невозможность физиологического расслабления кардиального отверстия во время акта глотания, мышечную атонию. При таких нарушениях пища поступает в желудок только благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия, происходящего под гидростатическим давлением жидких пищевых масс, скопившихся в пищеводе. Длительный застой пищевого комка приводит к расширению пищевода – мегаэзофагусу.


Морфологические изменения в стенке пищевода зависят от длительности существования ахалазии кардии. В стадии клинических проявлений отмечается сужение кардии и расширение просвета пищевода, его удлинение и S-образная деформация, огрубление слизистой оболочки и сглаживание складчатости пищевода. Микроскопические изменения при ахалазии кардии представлены гипертрофией гладкомышечных волокон, разрастанием в пищеводной стенке соединительной ткани, выраженными изменениями в межмышечных нервных сплетениях.

Классификация ахалазии кардии

Среди множества предложенных вариантов классификации ахалазии кардии наибольший клинический интерес представляет выделение стадий заболевания.

I стадия ахалазии кардии характеризуется интермиттирующим спазмом кардиального отдела. Макроскопических изменений (стеноза кардии и супрастенотического расширения просвета пищевода) не отмечается. На II стадии заболевания спазм кардии носит стабильный характер, наблюдается незначительное расширение пищевода. При ахалазии пищевода III стадии выявляется рубцовая деформация мышечного слоя кардии и резкое супрастенотическое расширение пищевода. IV стадия ахалазии кардии протекает с резко выраженным стенозом кардиального отдела и значительной дилатацией пищевода. Характеризуется явлениями эзофагита с изъязвлением и некрозами слизистой, периэзофагитом, фиброзным медиастинитом. В зарубежных исследованиях выделяют дисхалазию, как предстадию ахалазии с перемежающимися расстройствами функции кардии.


В соответствии с рентгенологическими признаками выделяют два типа ахалазии кардии. Первый тип патологии характеризуется умеренным сужением дистального отрезка пищевода, одновременной гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Дилатация пищевода выражена умеренно, участок расширения имеет цилиндрическую или овальную формы. Ахалазия кардии первого типа встречается у 59,2% пациентов.

О втором типе ахалазии кардии говорят при значительном сужении дистального участка пищевода, атрофии его мышечной оболочки и частичном замещении мышечных волокон соединительной тканью. Отмечается выраженное (до 16-18 см) расширение супрастенотического отдела пищевода и его S-образная деформация.

Ахалазия кардии первого типа со временем может прогрессировать во второй тип. Знание типа ахалазии кардии позволяет гастроэнтерологам предусмотреть возможные трудности при проведении пневмокардиодилатации.

По выраженности нарушений функций пищевода и кардии выделяют стадии компенсации, декомпенсации и резкой декомпенсации.

Симптомы ахалазии кардии

Клиническими проявлениями ахалазии кардии служат дисфагия, регургитация и загрудинные боли. Дисфагия характеризуется затруднением глотания пищи. В некоторых случаях нарушение акта глотания развивается одномоментно и протекает стабильно; обычно дисфагии предшествует грипп или другое вирусное заболевание, стресс. У части пациентов дисфагия вначале носит эпизодический характер (например, при торопливой еде), затем становится более регулярной, затрудняющей прохождение как плотной, так и жидкой пищи.


Дисфагия при ахалазии кардии может быть избирательной и возникать при употреблении только определенного вида пищи. Приспосабливаясь к нарушению глотания, пациенты могут самостоятельно находить способы регуляции прохождения пищевых масс – задерживать дыхание, заглатывать воздух, запивать пищу водой и т. д. Иногда при ахалазии кардии развивается парадоксальная дисфагия, при которой прохождение жидкой пищи затрудняется в большей степени, чем твердой.

Регургитация при ахалазии кардии развивается в результате обратного заброса пищевых масс в полость рта при сокращении мышц пищевода. Выраженность регургитации может носить характер небольшого срыгивания или пищеводной рвоты, когда развивается обильное срыгивание «полным ртом». Регургитация может быть периодической (например, в процессе еды, одновременно с дисфагией), возникать сразу после приема пищи или спустя 2-3 часа после еды. Реже при ахалазии кардии заброс пищи может случаться во сне (так называемая, ночная регургитация): при этом пища нередко попадает в дыхательные пути, что сопровождается «ночным кашлем». Небольшая регургитация характерна для I – II стадии ахалазии кардии, пищеводная рвота – для III – IV стадий, когда происходит переполнение и перерастяжение пищевода.


Боли при ахалазии кардии могут беспокоить натощак или в процессе приема пищи при глотании. Болевые ощущения локализуются за грудиной, часто иррадиируют в челюсть, шею, между лопатками. Если при I – II стадии ахалазии кардии боли обусловлены спазмом мускулатуры, то при III – IV стадии – развивающимся эзофагитом. Для ахалазии кардии типичны периодические приступообразные боли — эзофагодинические кризы, которые могут развиваться на фоне волнения, физической активности, в ночное время и длиться от нескольких минут до одного часа. Болевой приступ иногда проходит самостоятельно после рвоты или прохождения пищевых масс в желудок; в других случаях купируется с помощью спазмолитиков.

Нарушение прохождения пищи и постоянные срыгивания приводят к похуданию, потере трудоспособности, снижению социальной активности. На фоне характерной симптоматики у пациентов с ахалазией кардии развиваются неврозоподобные и аффективные состояния. Нередко больные длительно и безуспешно лечатся у невролога по поводу данных расстройств. Между тем, неврогенные нарушения практически всегда регрессируют после излечения ахалазии кардии.

Диагностика ахалазии кардии

Кроме типичных жалоб и данных физикального обследования, в диагностике ахалазии кардии чрезвычайно важны результаты инструментальных исследований. Обследование пациента при подозрении на ахалазию кардии начинают с обзорной рентгенографии грудной клетки. При выявлении на рентгенограмме тени расширенного пищевода с уровнем жидкости показано проведение рентгенографии пищевода с предварительным приемом бариевой взвеси. Рентгенологическая картина при ахалазии кардии характеризуется сужением конечного отдела пищевода и расширением вышележащего участка, S-образной формой органа.

С помощью эзофагоскопии уточняется стадия и тип ахалазии кардии, наличие и выраженность эзофагита. Для исключения рака пищевода осуществляется эндоскопическая биопсия с последующим морфологическим исследованием биоптата. Для оценки сократительной функции пищевода и тонуса кардиального сфинктера выполняется эзофагеальная манометрия, регистрирующая внутрипищеводное давление и перистальтику. Типичный манометрический признак ахалазии — отсутствие рефлекса раскрытия кардии при глотании.

Ценным диагностическим критерием ахалазии кардии служат результаты фармакологических проб с карбахолином или ацетилхолином: при их введении возникают непропульсивные беспорядочные сокращения мускулатуры в грудном отделе пищевода и усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что указывает на денервационную гиперчувствительность органа.

Дифференциальный диагноз при ахалазии кардии проводят с доброкачественными опухолями пищевода, эзофагеальными дивертикулами, кардиоэзофагеальным раком, стриктурами пищевода.

Лечение ахалазии кардии

Лечение при ахалазии кардии предусматривает устранение кардиоспазма и может проводиться с помощью консервативных или хирургических методов, иногда – лекарственной терапии. Консервативным методом устранения ахалазии кардии является пневмокардиодилатация – баллонное расширение кардиального сфинктера, которое проводится поэтапно, баллонами разного диаметра с последовательным увеличением давления. С помощью кардиодилатации достигается перерастяжение пищеводного сфинктера и снижение его тонуса. Осложнениями баллонной дилатации могут стать трещины и разрывы пищевода, развитие рефлюкс-эзофагита и рубцовых стриктур кардиального сфинктера.

Стойкий результат лечения ахалазии кардии достигается после хирургического вмешательства — эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией). Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.

Если ахалазия кардии сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополнительно показана селективная проксимальная ваготомия. При наличии тяжелого пептического эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и выраженной атонии пищевода производится проксимальная резекция желудка и абдоминальной части пищевода с наложением инвагинационного эзофагогастроанастомоза и пилоропластика.

Лекарственная терапия при ахалазии кардии играет вспомогательную роль и направлена на продление ремиссии. С этой целью целесообразно назначение антидофаминергических препаратов (метоклопрамида), спазмолитиков, малых транквилизаторов, антагонистов кальция, нитратов. В последние годы для лечения ахалазии кардии используется ведение ботулотоксина. Важными моментами при ахалазии кардии служит соблюдение щадящей диеты и режима питания, нормализация эмоционального фона, исключение перенапряжения.

Этиология и патогенез

Существовали теории врожденного дефекта нервных сплетений пищевода (в частности, дефекта в ауэрбаховом (межмышечном) нервном сплетении, результатом чего является дегенерация пищеводных волокон блуждающего нерва с дисфункцией его дорсального ядра и дегенерацией мышц пищевода), однако у детей заболевание наблюдается очень редко. Предполагалось также вторичное повреждение нервных сплетений пищевода и близлежащих нервов при туберкулезном бронхоадените; однако в последние десятилетия частота туберкулезного бронхоаденита значительно уменьшилась, частота же заболеваемости ахалазией кардии не изменилась.

Большое значение отводилось центральным нарушениям регуляции функций пищевода, так как у некоторых больных это заболевание развивается как бы непосредственно после стрессовых ситуаций; однако нередко обследование, проведенное вскоре после появления нервных симптомов болезни, свидетельствует о давнем, далеко зашедшем органическом процессе в пищеводе: в этот момент определяется уже значительное расширение и S-образное искривление его.

Более вероятно инфекционно-токсическое (возможно, вирусное) поражение нервных сплетений пищевода.

Классификация

Различают I тип ахалазии кардии (с умеренным расширением пищевода) и II тип (характеризуется значительным удлинением пищевода, нередко с его S-образным искривлением). По степени нарушения функции кардии и пищевода выделяют 3 стадии: компенсации, декомпенсации и резко выраженной декомпенсации.

Стадии заболевания:

  • 1 стадия (функциональная). Характеризуется непостоянным нарушением прохождения пищи по пищеводу вследствие кратковременных нарушений расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании и умеренного повышения его базального тонуса. Расширение пищевода отсутствует.
  • 2 стадия. Отмечается стабильным повышением базального тонуса нижнего пищеводного сфинктера, значительное нарушение его расслабления во время глотания и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма нижнего пищеводного сфинктера.
  • 3 стадия. Наблюдаются рубцовые изменения дистальной части пищевода, что сопровождается резким органическим его сужением (стенозом) и значительным (не менее чем в 2 раза) расширением вышележащих отделов.
  • 4 стадия. Отмечается выраженное рубцовое сужение пищевода в сочетании с его расширением, S-образной деформаций и развитием осложнений — эзофагита и параэзофагита.

Симптомы

Ахалазия может развиваться в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте от 20 до 40 лет. Ведущий симптом заболевания — дисфагия при приеме пищи и жидкости — встречается у 95–100% больных. Боль в грудной клетке отмечается у 60% больных, появляется при глотании или спонтанно. Повышение давления в области нижнего сфинктера постепенно приводит к его обструкции со вторичной дилатацией пищевода, что сопровождается примерно у 30% больных ночной регургитацией непереваренной пищей и аспирацией этих масс в легкие, которая проявляется ночным кашлем. У 7–8% больных развиваются рецидивирующий бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легких, пневмония. У 90% больных происходит потеря массы тела от слабой до умеренной степени.

Параллельно нарастанию дисфагии из-за скопления пищи в пищеводе возникает и усиливается пищеводная рвота (обратное поступление содержимого пищевода в глотку и рот после еды, при наклоне туловища и в положении лежа, особенно ночью во время сна). Содержимое пищевода при этом может попадать в дыхательные пути, вызывая сильный приступ кашля, удушье, аспирационные пневмонии.

Отдельные больные при постепенном развитии симптомов болезни вырабатывают специальные приемы, облегчающие прохождение пищи в желудок (выгибают туловище назад при возникновении дисфагии, выпивают залпом стакан теплой воды и др.), что позволяет им на относительно удовлетворительном уровне поддерживать свое питание; эти больные часто долго не обращаются к врачу. Боль за грудиной возникает при переполнении пищевода или спонтанно.

Диагностика

Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Характерными признаками являются отсутствие последовательных перистальтических сокращений пищевода во время глотания и значительное его расширение с клиновидным сужением в области нижнего сфинктера.

Наиболее чувствительный метод – пищеводная манометрия, с помощью которой выявляют отсутствие нормальной перистальтики по всему пищеводу, повышенное внутрипищеводное давление, неполное расслабление нижнего сфинктера пищевода.

Дифференциальный диагноз ахалазии проводят со злокачественными стенозирующими опухолями пищеводно-желудочного соединения, которые сопровождаются вторичной ахалазией и характеризуются сильным похуданием, меньшей продолжительностью заболевания и меньшей дилатацией пищевода. На ранней стадии проводят дифференциальный диагноз с эзофагоспазмом. Ахалазию следует отличать от язвенного стеноза у больных склеродермией, которая обычно сочетается с синдромом Рейно и симптомами желудочно-пищеводного рефлюкса.

На ранней стадии дифференциация проводится с эзофагоспазмом (основное значение имеет рентгенологическое исследование), кардиоэзофагеальным раком. В последнем случае при рентгенологическом исследовании отмечается некоторая неровность контура дистального отрезка пищевода, отрицательная фармакологическая проба с нитроглицерином (отсутствует раскрытие кардии при приеме нитроглицерина), почти всегда виден газовый пузырь желудка. Диагноз рака подтверждается эзофагоскопией с прицельной биопсией. Рубцовая стриктура дистального отрезка пищевода также проявляется дисфагией, однако наиболее частой причиной рубцовой стриктуры пищевода является недостаточность кардии, ведущая к возникновению рефлюкс-эзофагита и пептической язвы пищевода, поэтому развитию дисфагии в этих случаях обычно предшествует длительный период упорных жалоб на изжогу. Диагноз устанавливают на основании рентгенологического и эзофагоскопического исследования.

Всем больным проводят рентгенологическое исследование кардии желудка, эзофагоскопию с биопсией и цитологическое исследование соскоба слизистой для выявления малигнизации.

Лечение

Лечение направлено на уменьшение давления в области нижнего сфинктера. Рекомендуется назначение нитратов (нитроглицерина, нитростата и др. аналогов по 0,4 мг сублингвально перед едой), антагонистов кальция (нифедипина, никардипина по 10–20 мг 3 раза в день, др. аналогов) и антихолинергические средства (атропина сульфат 0,1% раствор по 0,5 мл подкожно 2–3 раза в день и др. аналоги).

Эффективна пневматическая или механическая дилатация сфинктера у 70–90% больных, однако может потребоваться повторная дилатация. Менее чем у 1% больных во время выполнения процедуры возможны разрыв пищевода и медиастенит, требующие хирургического вмешательства.

При неэффективности пневматической дилатации применяют эзофагокардиотомию по Геллеру, при которой рассекаются мышечные волокна нижнего пищеводного сфинктера, и которая дает положительный результат у 80-90% больных. Но без профилактических мероприятий примерно у 15–20% больных через несколько лет после операции развивается желудочно-пищеводный рефлюкс.

После лечения больных рекомендуется частое (4—5 раз в день) дробное питание, умеренно-щадящая диета (избегать жареной, острой, а также очень горячей пищи, холодных напитков, исключается алкоголь), во время еды не следует отвлекаться, необходимо особенно тщательно прожевывать пищу. Больные с ахалазией кардии должны состоять на диспансерном учете у гастроэнтеролога, показано рентгенологическое исследование не реже 1 раза в году.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector