Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: причины, симптомы, лечение :: SYL.ru

Среди детей и подростков пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) встречается в 1% случаев, доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% [1]. При этом в 50% случаев степень рефлюкса с разных сторон различна. Распространенность ПМР и последствия этого заболевания (хронический пиелонефрит, отставание в развитии, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), неизбежно приводящие к инвалидизации, диктуют необходимость поиска путей улучшения лечебной тактики. Среди причин развития ПМР у мальчиков основное место занимают пороки развития устьев мочеточников, в то время как у девочек преобладают вторичные формы ПМР, обусловленные инфекцией мочевых путей и нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (НДМП). Так, на первом году жизни соотношение страдающих ПМР мальчиков и девочек составляет 6:1, а по мере взросления это соотношение изменяется с точностью до наоборот [2].

Чтобы понять причины развития ПМР, необходимо иметь представление о нормальном строении пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС) (рис.).


атомически замыкательная функция ПМС осуществляется благодаря определенному соотношению длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (5:1), косому прохождению мочеточника через стенку мочевого пузыря. Длинный подслизистый тоннель является пассивным элементом уретеро-везикального «клапана». Активный элемент клапанного механизма представлен мышечно-связочным аппаратом мочеточника, который при сокращении детрузора смыкает устье.

К причинам антифизиологичного тока мочи относятся патологические состояния, приводящие к нарушению замыкательной функции ПМС и высокое внутрипузырное давление мочи. К первым можно отнести врожденные пороки ПМС и воспалительный процесс поверхностного и глубокого слоев треугольников мочевого пузыря (циститы), нарушающий работу детрузора или непосредственно самого ПМС.

Аномалии ПМС являются следствием неправильного развития мочеточникового выроста вольфова протока на 5-й неделе эмбриогенеза [3, 4]. Представить аномалии ПМС можно следующим образом:

  • широкая постоянно зияющая форма устья мочеточника;
  • расположение устья мочеточника вне зоны мочепузырного треугольника (латеропозиция);
  • полное отсутствие или укорочение подслизистого отдела ПМС;
  • нарушение морфологического нормального строения ПМС (дисплазия).

Утрата замыкательной функции ПМС встречается при воспалении стенки мочевого пузыря или зоны ПМС. Наиболее часто вторичный ПМР является следствием (осложнением) гранулярной, буллезной или фибринозной форм цистита. Инфекция мочевых путей встречается у 1–2% мальчиков и у 5% девочек. Чаще мочевые пути колонизируются условно-патогенной (кишечной) флорой, среди которой основное место занимает кишечная палочка (40–70%) [3].


В норме ПМС способен противостоять внутрипузырному давлению жидкости до 60–80 см водного столба [5]. Высокое гидростатическое давление является следствием интравезикальной обструкции или функциональных расстройств мочевого пузыря. Интравезикальная обструкция развивается при клапанах задней уретры, рубцовом фимозе у мальчиков, склерозе шейки мочевого пузыря (болезни Мариона), меатальном стенозе у девочек.

НДМП встречаются у 20% детей в возрасте 4–7 лет. К 14 годам число страдающих этими дисфункциями сокращается до 2% [6]. НДМП проявляют себя ирритативной или обструктивной симптоматикой. Основные формы НДМП: гиперактивность детрузора, гипотония детрузора и детрузорно-сфинктерная диссинергия. При этих состояниях ПМР также считается вторичным и является следствием повышения давления жидкости в мочевом пузыре. Гиперактивность детрузора характеризуется резкими скачками внутрипузырного давления и нарушением накопительной функции мочевого пузыря. Гипотония детрузора характеризуется снижением чувствительности стенки пузыря, его переполнением и нарастанием давления мочи в его просвете выше критических цифр. Детрузорно-сфинктерная диссинергия представляет собой нарушение синхронной работы детрузора и сфинктерного аппарата, приводящее к функциональной инфравезикальной обструкции при микции.


С возрастом отмечается тенденция к уменьшению встречаемости первичного и увеличению вторичного ПМР. При этом частота регрессии первичного ПМР находится в обратной зависимости от степени ПМР. При I и II степенях ПМР регрессия отмечается в 80%, а при III — всего в 40% случаев. Объяснение этому дает теория «матурации» ПМС (Hutch, 1961), которая приобрела себе сторонников позднее (Kellerman, 1967; King, 1974). Суть теории заключается в том, что с развитием ребенка происходит физиологическая трансформация ПМС — удлиняется внутрипузырный отдел мочеточника, уменьшается его диаметр относительно длины и изменяется угол впадения в мочевой пузырь.

Современная лечебная стратегия при ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Выбор метода коррекции ПМР, безусловно, определяется его формой.

Суть консервативной терапии должна сводиться к эрадикации инфекции мочевых путей и устранению функциональных расстройств мочевого пузыря и профилактике гибели почечной паренхимы. По данным Ю. Ф. Исакова, эффективность консервативной терапии при I–III степени ПМР составляет 60–70%. Основными осложнениями (проявлениями) ПМР являются хронический пиелонефрит (50–70%) и рефлюксогенная нефропатия (60–70%) [2].


иологическая структура хронического пиелонефрита (по А. Ф. Возианову и др., 2002) представлена следующим образом: кишечная палочка — 40–60%, протей — 9–16%, клебсиелла — 7–20%, стрептококк — 4–10%, L-формы — 15%, микробные ассоциации — 10–15%, энтерококк — 2–5%, синегнойная палочка — 2–7%, энтеробактер — 5–15%, стафилококк — 5–14%.

Антимикробная терапия должна носить длительный характер (6–12 мес) и применяться по результатам посевов мочи. Наиболее удобными для детей являются препараты пероральных форм. При лечении в стационаре применяются внутримышечные или внутривенные формы. Для эрадикации возбудителя нашли применение следующие препараты:

  • β-лактамные полусинтетические пенициллины:

    – аугментин, 25–50 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;

    – амоксиклав, 20–40 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;

  • цефалоспорины 2-го поколения:

    – цефуроксим (зиннат), 20–40 мг/кг/сут (в два приема) в течение 7–10 сут;

    – цефаклор (цеклор), 20–40 мг/кг/сут (в три приема) в течение 7–10 сут;

  • цефалоспорины 3-го поколения:

    – цефиксим (супракс), 8 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;

    – цефтибутен (цедекс), 7–14 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;

  • фосфомицин (монурал), 1,0–3,0 г/сут;

После использования бактерицидных препаратов (антибиотиков) длительным курсом назначается уросептическая терапия:

  • производные нитрофурана: нитрофурантоин, 5–7мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • производные хинолона (нефторированные):

    – налидиксовая кислота — 60 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;

    – пипемидовая кислота (пимидель, палин) — 200–400 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;

    – нитроксолин (5-НОК) — 10 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед.

С целью купирования аллергического компонента назначаются десенсибилизирующие средства:

  • тавегил 2 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед;
  • кларитин 5–10 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед;
  • фенистил 2–4 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед.

Важную роль играет применение лекарственных средств, улучшающих внутриклеточный обмен. С антиоксидантной целью назначаются:

  • токоферола ацетат, 1–2 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • B-каротин — из расчета по 1 капле на 1 год жизни в сутки, перорально, в течение 3–4 нед;

С целью коррекции митохондриальной недостаточности применяются:

  • янтарная кислота 25 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • пиридоксин 2 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед.

Обязательным компонентом консервативной терапии является применение фитопрепаратов: листья и плоды брусники, клюквы, смородины, кора дуба, зверобой, крапива, ромашка, черника, мать-и-мачеха и др.

Для повышения эффективности лечения циститов у детей старшего возраста применяется местная терапия — внутрипузырные инстилляции, к которым надо относиться с осторожностью у больных с высокими степенями ПМР. Важно помнить, что объем растворов не должен превышать 20–50 мл. Используются растворы: протаргол; солкосерил; гидрокортизон; хлоргексидин; фурациллин.

Курс лечения рассчитан на 5–10 инстилляций, при буллезном цистите повторяют 2–3 курса. Эффективно дополнение местной терапии физиотерапевтическим лечением.

Особое место в лечении инфекции мочевых путей у детей следует уделять нормализации функции кишечника. Нарушение нормального ритма опорожнения толстой кишки приводит к компрессии нижней трети мочеточника, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, инфицированию мочевых путей (лимфогенный путь).

НДМП наблюдается у пациентов с миелодисплазией и различными ее проявлениями: менингомиелоцеле, рахишизисе, Spina bifida (неполное закрытие позвоночного канала) и др. Лечению НДМП отводится важное звено в комплексной терапии. Устранение функциональных расстройств мочевых путей является сложнейшей задачей и требует длительного времени.

При гипорефлекторном детрузоре рекомендуются:


  • режим принудительных мочеиспусканий (через 2–3 ч);
  • ванны с морской солью;
  • глицин 10 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • физиотерапия: электрофорез с прозерином, хлоридом кальция, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция;
  • интермиттирующие стерильные катетеризации мочевого пузыря.

При гиперактивности детрузора назначаются:

  • толтеродин (детрузитол) 2 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • оксибутинина гидрохлорид (дриптан) 10 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • троспия хрорид (спазмекс) 5 мг/сут, перорально, в течение 3–4 недели;
  • тамсулозин (омник), доксазозин (кардура) 1 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • никотинол-гамма-аминомасляная кислота (пикамилон) 5 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • имипрамин (мелипрамин) 25 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • десмопрессин (минирин) 0,2 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • биологическая обратная связь;
  • физиотерапия: электрофорез с атропином, папаверином, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике, магнитотерапия.

Физиотерапевтическое лечение носит вспомогательный характер, однако значительно повышает эффективность терапии. Этот метод применяется как при НДМП, так и при воспалительных заболеваниях мочевых путей.


Отдельное место в лечении ПМР отводится эндоскопическим методам. Так, согласно опросу, проведенному итальянскими урологами, 80% родителей выбирают эндоскопическое лечение в качестве альтернативы открытым операциям и длительной медикаментозной терапии [7].

Приоритет в медицинском применении тефлоновой пасты принадлежит отоларингологу Arnold, использовавшему ее с целью коррекции голосовой щели (1962). Внедрение в урологическую практику тефлона состоялось в 1974 г., когда V. Politano выполнил парауретральную инъекцию по поводу недержания мочи. Впервые о малоинвазивном эндоскопическом способе коррекции ПМР заявил Е. Маtouschek. В 1981 г. он с положительным результатом выполнил инсуфляцию тефлоновой пасты ребенку 8 лет в область устья рефлюксирующего мочеточника [8]. Впоследствии O. Donnel совместно с P. Puri (1984) описали методику эндоскопического лечения ПМР [9]. За 25 лет опробовано большое количество имплантируемых материалов, начиная с тефлона и заканчивая культурами аутогенных клеток [8–16]. Наиболее полная классификация инъецируемых материалов выглядит следующим образом [17]:

  • ауто- и аллогенные: кровь, жир, хондроциты, клетки детрузора, коллаген человека;
  • ксеногенные и синтетические: тефлон, силикон, декстраномер/гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция, биостекловолокно, полинивинилспиртовая пена, гидроксиэтилметакрилат, бычий коллаген, дюрасферы (Durasphere B).

Первый опыт применения антирефлюксных имплантантов настораживал специалистов в связи с возможностью развития нежелательных побочных эффектов: возникновения в месте инъекции некроза, малигнизации, миграции материала с формированием гранулем в регионарных лимфатических узлах и/или паренхиматозных органах [18–20]. Современными экспериментальными и клиническими работами доказана инертность и гипоаллергенность, безопасность используемых в настоящее время биоматериалов [12, 13]. Положительные результаты эндоскопического лечения ПМР, по данным недавних исследований, (Chertin, 2003; Kirsch, 2004) достигают 70–90%.

Показаниями к эндоскопическому способу коррекции ПМР являются неэффективность консервативной терапии в сроки от 6 до 12 мес. Отсутствие острой фазы воспаления мочевого пузыря — обязательное условие для эндоколлагенопластики.

Эндоскопический способ коррекции ПМР благодаря простоте выполнения и достаточно высокой при этом эффективности прочно входит в алгоритм лечебной тактики. Несомненно, важная роль должна отводиться правильному выбору показаний к этому методу. Коллагенизация устья мочеточника оправдана при нормальном его строении, т. е. отсутствии зияния устья и латеральной дистопии. При IV и V степенях ПМР и снижении секреторной функции почки > 50% показано выполнение открытой реимплантации мочеточника.


Метод эндоскопического лечения, направленный на удлинение интрамурального отдела мочеточника и уменьшение диаметра устья, выполняется по следующей методике. Производится цистоскопия, в ходе которой определяется клинико-анатомическая картина мочевого пузыря: состояние мочепузырного треугольника, форма и расположение устьев мочеточника, наличие парауретральных дивертикулов и уретероцеле, воспалительных изменений. Через рабочий канал тубуса цистоскопа проводится длинный инъектор (диаметр 5Сh), присоединенный к шприцу с коллагеном. Коллаген представлен субстанцией в виде геля. Стандартный объем коллагена в шприце — 2 мл. Вкол иглы инъектора (длина 6 мм) осуществляется под устье мочеточника — на 6 ч условного циферблата, на всю глубину. Для профилактики осложнений перед коллагенопластикой возможна катетеризация устья мочеточниковым катетером 5Сh. При давлении на поршень шприца с коллагеном в зоне вкола иглы постепенно образуется валик. В зависимости от степени зияния устья и длины подслизистого отдела мочеточника, вводится от 1 до 2 мл субстанции. При этом устье мочеточника приобретает точечную или щелевидную форму, после чего инструмент удаляется. Мочевой пузырь на сутки дренируется двупросветным уретральным катетером Фоли 8–14Сh, баллон которого наполняется на 5 мл.

Самым эффективным способом коррекции ПМР остается оперативный — 93–97% случаев [21]. Известно более 80 способов открытого оперативного лечения ПМР — это различные модификации уретероцистоанастомоза. Принципиальным механизмом всех видов открытых вмешательств является удлинение интрамурального отдела мочеточника с целью создания клапанного механизма, способного пропускать мочу в одном направлении из мочеточника в мочевой пузырь. Наиболее удачной признана техника тоннельного анастомоза, благодаря способности тоннеля противостоять высокому гидростатическому давлению внутри мочевого пузыря (как при наполненном мочевом пузыре, так и при мочеиспускании), препятствуя рефлюксу мочи в мочеточник.

Показаниями к хирургическому лечению являются: рефлюксирующий мегауретер (при ПМР IV, V степени), рецидивирующий характер ПМР при более низких степенях и отсутствии положительного эффекта от консервативного или эндоскопического лечения, сочетание рефлюкса с обструктивным компонентом в зоне ПМС.

В послеоперационный период всем пациентам обязательно проводится профилактическая антибиотикотерапия в течение 3–4 сут с последующим переходом на уросептическую терапию в течение 2–3 нед.

Публикации, касающиеся первого опыта использования тоннельной техники уретероцистоанастомоза, принадлежат D. Williams и J. Hutch и появились они в 60-х годах прошлого столетия [3]. По разным данным, известны от 80 до 120 способов открытого оперативного лечения ПМР — это различные модификации уретероцистоанастомоза. Одни выполняются со вскрытием мочевого пузыря (операции Коэна, Политано-Лидбеттера и др.) [22], другие без цистотомии (операции Лича–Грегуара [23, 24], Барри [22]). В любом возрасте эти операции проводятся с применением эндотрахеального наркоза. Осложнения открытых операций в большинстве случаев общие — кровотечение, развитие стриктуры анастомоза, нарушение эвакуации мочи на уровне пузырно-мочеточникового соустья в результате ангуляции и как следствие развитие ретенции верхних мочевых путей, рецидив ПМР, послеоперационный цистит и пиелонефрит [25].

В России наиболее часто выполняются операции Коэна и Политано–Лидбеттера. Уретероцистоанастомоз по Коэну выполняется через разрез передней стенки мочевого пузыря и основан на принципе удлинения внутрипузырной части мочеточника путем его реимплантации во вновь сформированный подслизистый тоннель. Специфичными осложнениями данного способа являются кровотечение из мочепузырного треугольника (Льето) и юкставезикального отдела мочеточника, развитие послеоперационного цистита. Послеоперационное кровотечение из треугольника Льето связано с формированием подслизистого тоннеля в наиболее кровоснабжаемой зоне мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими особенностями. Послеоперационное кровотечение из юкставезикального отдела мочеточника возникает вследствие разрыва регионарных артериальных и венозных сплетений во время его слепой тракции для проведения через подслизистый тоннель. Оба варианта кровотечений требуют повторной ревизии операционной раны, гемостаза и ухудшают результат реконструктивно-пластической операции. Из-за чреспузырного доступа, особенностями и слабыми сторонами уретероцистоанастомоза по Коэну являются пересечение всех слоев стенки мочевого пузыря с развитием рубца, препятствующего нормальной сократительной способности пузыря; невозможность расправления перегибов расширенного мочеточника и выполнения его моделирования перед реимплантацией, необходимость в которых возникает при IV и V степенях ПМР (на долю IV и V степеней приходится до 60% среди всех оперативных вмешательств).

В основе принципа уретероцистоанастомоза по Политано–Лидбеттеру лежит создание подслизистого тоннеля мочевого пузыря. Особенностью техники является широкое вскрытие мочевого пузыря и рассечение слизистой оболочки мочевого пузыря в трех местах для создания тоннеля, при этом отсечение мочеточника производится с внешней стороны мочевого пузыря, так как данный способ предполагает резекцию расширенного мочеточника. Специфичными осложнениями операции по Политано-Лидбеттеру являются развитие рубца в месте вскрытия пузыря; развитие ангуляции предпузырного отдела мочеточника из-за использования техники анастомозирования и образование стриктур пузырно-мочеточникового анастомоза, не поддающихся эндоскопической коррекции. Характерным рентгенологическим симптомом ангуляции мочеточника является его трансформация в виде рыболовного крючка. На практике это значительно снижает возможность катетеризации почки при возникающей необходимости (например, при мочекаменной болезни). Применение столь травматичного способа уретероцистоанастомоза при отсутствии расширения мочеточника ограничено или неоправданно.

Экстравезикальный способ уретероцистоанастомоза является максимально эффективным оперативным вмешательством у детей с ПМР (98%). В задачи уретероцистоанастомоза входит создание надежного клапанного механизма ПМС, формирование адекватного просвета мочеточника, не препятствующего свободному пассажу мочи. Экстравезикальная методика уретероцистоанастомоза в полной мере отвечает предъявляемым требованиям. Использование экстравезикальной методики позволяет избежать вскрытия мочевого пузыря (широкого рассечения детрузора) и в то же время дает возможность сформировать подслизистый тоннель на любом участке стенки мочевого пузыря, выбрав бессосудистую зону. Длина тоннеля также может быть выбрана хирургом произвольно.

Появление новых эффективных препаратов при фармакологическом консервативном лечении ПМР у детей, с одной стороны, и внедрение в практическую медицину новых оперативных способов лечения, включая лапароскопическую хирургию, робототехнику — с другой, безусловно, в будущем изменит значение обычных открытых способов коррекции ПМР. Но сегодня в стратегии лечения ПМР открытые оперативные вмешательства играют ключевую роль, так как они позволяют ликвидировать самые сложные формы ПМР.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что выбор метода коррекции ПМР должен быть строго индивидуальным и основываться на объективном анализе врачом данных обследования и оценке возможности применения всех имеющихся способов устранения ПМР у данного конкретного больного.

Литература

  1. Яцык П. К., Звара В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. М., 1990. С. 41–44.
  2. Коколина В. Ф., Румянцева А. Г. Практическое руководство по детским болезням. Нефрология детского возраста. М.: Медпрактика-М, 2005. Т. VI. С. 234, 240, 252.
  3. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М., 1990. С. 5, 119.
  4. Campbell M. Clinical Pediatric Urology. 1951; 164.
  5. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998. С. 327.
  6. Вишневский Е. Л. Гиперактивный мочевой пузырь у детей/Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей. Тюмень, 2005. С. 324.
  7. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. et al. Treatment of vesico-ureteric reflux: a new algoritm based on parental preference//BJU international. 2003; 92: 285–288.
  8. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection//Urologe A. 1981; 20: 263–264.
  9. Puri P., O’Donnell B. Correction of experimentally produced vesicoureteric reflux in the piglet by intravesical injection of Teflon//Br. Med. J. 1984; 289: 5–7.
  10. Неменова А. А., Чепуров А. Г. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникого рефлюкса инъецированием тефлоновой пасты//Урология и нефрология. 1993. № 2. С. 7–10.
  11. Puri P., Chertin B., Dass L. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: preliminary results//The Journal of Urology. 2003; 170: 1541–1544.
  12. McPherson J. M., Wallace D. G., Piez K. A. Development and biochemical characterization of injectable collagen//J. Dermatol. Surg. Oncol. 1988; 14 (1): 13.
  13. Alkan M., Talim B., Ciftci A. O., Senocak M. E., Caglar M., Buyukpamukcu N. Histological response to injected gluteraldehyde cross-linked bovine collagen based implant in a rat model//BMC Urology. 2006; 6: 3.
  14. Paradysz A., Fryczkowski M., Krauze-Balwinska Z., Gajewski D. Comparison of effectiveness of endoscopic injection of autologous blood and conservative therapy in the treatment of bilateral primary vesicoureteral reflux//Wiad. Lek. 2002; 55 (7–8): 404–410.
  15. Киреева Н. Б., Хафизова Л. А., Паршиков В. В., Заугаров М. Ю., Алейник Д. Я. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием ауто- или аллофибробластов//Нижегородский медицинский журнал. 2003. № 3–4. С. 8–12.
  16. Бабанин И. Л., Казанская И. В., Коноплев В. Д. Эффективность эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием биоимплантатов: материалы X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 698–699.
  17. Ander A. H. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. Abstract Book from 8th Mediterranean video-endoscopic urology and European society of urological technology. 2006; 13–14.
  18. Larsson E., Stenberg L. et al. Injectable dextranomer-based implant: histopathology, volume changes and DNA-analysis//Scandinavian Journal of urology and Nephrology. 1999; 33 (6) 355–361.
  19. Mittleman R. E., Marraccini J. V. Pulmonary Teflon granulomas following periurethral Teflon injection for urinary incontinence//Arch. Pathol. Lab. Med. 1983, 107: 611–612.
  20. Aaronson I. A., Rames R. A., Greene W. B., Walsh L. G., Hasal U. A., Garen P. D. Endoscopic treatment of reflux: migration of Teflon to the lungs and brain//Eur. Urol. 1993, 23: 394–399.
  21. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г., Аполихин О. И. //Урология. М., 2002. С. 118.
  22. Хинман Ф. Оперативная урология. М., 2001. С. 811–819.
  23. Lich R., Jr., Howerton L. W., Davis L. A. Recurrent urosepsis in children//J Urol. 1961; 86: 554.
  24. Gregoir W. Le traitement chirurgical du reflux vesico-ureteral congenital// Acta. Chir. Belg. 1964; 63: 432.
  25. Поляков Н. В. Оценка эффективности реконструктивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте у детей: дис. … канд. мед. наук. М., 2003. С. 111–119.


А. Ю. Павлов, доктор медицинских наук
С. А. Маслов
Н. В. Поляков
, кандидат медицинских наук
А. А. Лисенок, кандидат медицинских наук
Г. В. Симонян
НИИ урологии, Москва

пузырно мочеточниковый рефлюксПузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей( ПМР )– это обратный ток мочи от мочевого пузыря к мочеточнику и почечной лоханке. Рефлюкс встречается у 1–2% детей, среди детей с пиелонефритом – у 25–40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев – в возрасте 1–3 лет, в 15% случаев – в возрасте 4–12 лет, в более старшем возрасте – в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

пузырно мочеточниковый рефлюкс ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс ) вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит ), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Причины ПМР.

Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) сегмента(УВС).

Н.А.Лопаткин выделяет 3 группы теорий развития рефлюкса: первая заявляет главной причиной порок развития пузырно-мочеточникового сегмента, вторая говорит о формировании несостоятельности уретеро-везикального соустья как следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией, сторонники третьей теории считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития – укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса – тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника – дистопии, эктопии.

Причины вторичного пмр – повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.

Классификация ПМР.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину – рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистоуретрографии, выделяют 5 степеней ПМР:

I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень – заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень – обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень – выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Ряд авторов использует понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм, при наличии рефлюкса говорят о «рефлюксирующем мегауретере».

Клиническая картина. Жалобы, симптомы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при манифестации пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер – более 5 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Диагностика.

Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистоуретрография.

Исследование необходимо выполнять не ранее чем через неделю после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы – внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография (DMSA).

Лечение.

Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора – «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При любой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:

– Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).

– Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).

– Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.

После проведённого курса лечения через 6–12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I–III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60–70%, у детей раннего возраста – до 100%.

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать при только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показаниями к оперативному лечению ПМР являются:

— Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

— Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

— Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

— Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)

Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода – малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС. Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы – ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.

Оперативная коррекция рефлюкса. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.

Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лих-Грегуара.

В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3–6 месяцев.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапана задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.

При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.

Прогноз. Исход.

При низких степенях рефлюкса (I–III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV–V степени в 50–90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. Наибольшее повреждение паренхимы почки происходит при первом эпизоде пиелонефрита. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.

Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография – после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I–III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV–V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

У детей врожденная патология, как правило, не имеет симптомов, пока не осложнится острым воспалительным процессом в почках и мочевом пузыре.

Симптомы, по которым можно предположить пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка:

  • рецидивирующие заболевания урогенитального тракта;
  • у новорожденных: раздражительность, лихорадка и вялость;
  • у старших детей: частое мочеиспускание, недержание мочи и дизурия с повышением температуры.

Общие симптомы включают повышение артериального давления, ломоту в мышцах, слабость. В случае присоединения хронической почечной недостаточности отмечают признаки уремии.

Эпидемиология

Заболеваемость: ∼ 1% новорожденных

Распространенность ПМР

  • Среди детей с воспалительными процессами в органах мочеполовой системы: 30-45%
  • Среди новорожденных с пренатальным гидронефрозом: 15%
  • Возраст: дети младше 2 лет
  • Пол: преимущественно женский (2:1)
  • Расы: чаще у белых детей.

Диагностические мероприятия

Первоначальное обследование при подозрении на ПМР включает следующие лабораторные анализы:

  • ОАК и ОАМ;
  • Бакпосев мочи на флору и определение чувствительности возбудителя к лекарствам.
  • Биохимия (креатинин, мочевина);
  • Электролиты крови.

Инструментальная диагностика выполняется в объеме УЗИ почек (гидронефроз и расширенные мочеточники), экскреторной урографии с нисходящей цистоуретерографией и цистоскопического исследования мочевого пузыря.

Для оценки функциональной способности каждой почки по отдельности выполняют сцинтиграфию.

Уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистометрия) и магнитно-резонансную томографию органов малого таза проводят при вторичном ПМР.

Диагностика ПМР у детей

Иногда первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка разрешается самостоятельно, по мере взросления.

Необходимо отметить, что ПМР может быть заподозрен при выполнении рутинного ультразвукового обследования матери во время беременности. Присутствие на сонограммах гидронефротической трансфориации почек у плода часто сопровождается аномалиями строения мочеполовой системы, что подтверждается обследованием новорожденного после рождения.

Показания к микционной уретероцистографии у детей:

  • 2 и более эпизодов развития инфекции мочевыводящих путей;
  • бактериурия;
  • аномалии развития урогенитального тракта, подтвержденные УЗИ;
  • температурная реакция от 39 градусов С и выше;
  • повышение артериального давления у ребенка.

В мочевой пузырь вводится контрастное вещество и выполняется ряд снимков во время акта мочеиспускания.

На урограммах визуализируется заброс контраста в мочеточники во время мочеиспускания.

Для дальнейшего динамического наблюдения используют радионуклидную рентгенографию, как более щадящий способ диагностики.

Радионуклидная уретероцистография

Альтернативным способом микционной цистоуретерографии в диагностике МПР является радионуклидная цистография, во время которой в мочевой пузырь вводят радионуклид и с помощью гамма-камеры осматривают полость мочевого пузыря. Детализация изображения уступает по качеству урограммам при микционной урографии, но радиоционное воздействие на гениталии меньше.

Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса, от диагностики будет зависеть тактика лечения:

  1. Контраст заполняет только мочеточник.
  2. Контрастное вещество заполняет лоханку, но нет расширения полостных систем.
  3. Контраст заполняет полостную систему, расширение мочеточника или лоханки, деформации чашечек нет.
  4. Визуализируются уплощенные чашечки, извилистость мочеточника.
  5. Все внутренние полости значительно расширены, мочеточник извитой, деформированный (мегауретер).

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Показания к консервативной терапии

ПМР 1 – 3 степени для детей младше 5 лет.

Профилактическое применение антибиотиков:

  • Дети старше 3 месяцев: Триметоприм-сульфаметоксазол, Нитрофурантоин.
  • Дети младше 2 месяцев: Амоксициллин.

Дополнительно уделяют внимание профилактике запоров, следят за регулярностью мочеиспускания (каждые 3 часа), раз в 10 дней контролируют мочу и проходят УЗИ 1 раз в 3 месяца. По показаниям – радионуклидная рентгенография.

Показания к оперативному лечению

  • ПМР 4 степени и выше.
  • Двухсторонний ПМР 3 степени, особенно у детей старше 6 лет.
  • Ухудшение функции почек.
  • Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, несмотря на профилактический прием антибиотиков.

Хирургические вмешательства при первичном ПМР у детей

Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса, от диагностики будет зависеть тактика лечения:

  1. Контраст заполняет только мочеточник.
  2. Контрастное вещество заполняет лоханку, но нет расширения полостных систем.
  3. Контраст заполняет полостную систему, расширение мочеточника или лоханки, деформации чашечек нет.
  4. Визуализируются уплощенные чашечки, извилистость мочеточника.
  5. Все внутренние полости значительно расширены, мочеточник извитой, деформированный (мегауретер).

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Показания к консервативной терапии

ПМР 1 – 3 степени для детей младше 5 лет.

Профилактическое применение антибиотиков:

  • Дети старше 3 месяцев: Триметоприм-сульфаметоксазол, Нитрофурантоин.
  • Дети младше 2 месяцев: Амоксициллин.

Дополнительно уделяют внимание профилактике запоров, следят за регулярностью мочеиспускания (каждые 3 часа), раз в 10 дней контролируют мочу и проходят УЗИ 1 раз в 3 месяца. По показаниям – радионуклидная рентгенография.

Показания к оперативному лечению

  • ПМР 4 степени и выше.
  • Двухсторонний ПМР 3 степени, особенно у детей старше 6 лет.
  • Ухудшение функции почек.
  • Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, несмотря на профилактический прием антибиотиков.

Хирургические вмешательства при первичном ПМР у детей

Трансуретральное введение во время цистоскопии гиалуроновой кислоты под слизистую оболочку клапана исправляет угол интрамурального отдела мочеточника, что корректирует данный порок развития. Такое вмешательство получило название субтригональная инъекция. Эффективность манипуляции около 70%, при повторном введении достигает 90 -95%.

Во многих урологических отделениях до сих пор выполняются открытые оперативные вмешательства. Во время операции создается туннель под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который имплантируется мочеточник. По мере заполнения пузыря мочой, происходит смыкание стенок мочеточника, что препятствует обратному току мочи.

Реимплантация мочеточника (уретеронеоцистостомия) выполняется при мегауретере на фоне недоразвития пузырно-мочеточникового сегмента и отсутствии антирефлюксного механизма. Если не произвести коррекцию патологии, разовьется рефлюкс-нефропатия, при которой приостановится рост почки у ребенка, с одновременным развитием склеротических процессов в паренхиме органа.

После операции состояние мочевых путей нормализуется через какой-то промежуток времени.

Осложнения ПМР

Вовремя не диагностированная патология может привести к развитию следующих состояний:

  • пиелонефрит;
  • рефлюкс – нефропатия;
  • уросепсис;
  • гидронефротическая трансформация;
  • сморщивание почки.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых

Вторичный ПМР

Обструкция устья мочеточника приводит к повышению внутрипузырного давления и к рефлюксу мочи через клапан.

Состояния, приводящие к развитию вторичного ПМР:

  • несостоятельность клапана задней уретры,
  • стриктура;
  • нарушение функции мочевого пузыря по гипотоническому типу;
  • новообразования;
  • ДГПЖ;
  • деформация мочевого пузыря при сдавлении опухолями малого таза и толстой кишки;
  • нарушение эластичности тканей при цистите;
  • врожденные патологии развития мочеточников: удвоение и эктопия;
  • уретероцеле;
  • ятрогенные повреждения;
  • дивертикул.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых

В первую очередь устраняют причину, по которой моча имеет обратный ток.

В зависимости от диагноза, выполняются эндоскопические и открытые оперативные вмешательства.

Для подавления бактериальной микрофлоры назначается антибиотик с учетом чувствительности.

Консервативная терапия малоэффективна.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

1,354 просмотров всего, 1 просмотров сегодня


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector