Синдром Маллори-Вейсса: причины, симптомы и лечение

Синдром Меллори—Вейсса состоит в образовании острых линейных разрывов слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающихся кро­вотечением различной тяжести. Синдром встречается в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.

Основной и наиболее частой причиной острых разры­вов является внезапное повышение внутрижелудочного давления вследствие дискоординации замыкательной функции кардиального и пилорического жомов. Возник­новение кровотечения обычно следует за рвотой, которая ведет к повышению внутрижелудочного давления, изме­нению кровообращения в растянутом желудке за счет обескровливания слизистого слоя при сохраненном кровообращении в мышечном слое и возникновению разры­вов слизистой. Таким образом, у 73% больных начало этого заболевания связывают с приступами повторной

75


Рис. II.

а) Ушятый аппаратом УО и отдельными ее розно-мышечными швами киль желудка. На культю

желудка наложен кровоостанавливающий зажим, а под него — страховочная лигатура. б) Наложение двухрядного серозно-мышечного шва между культей желудка я кишкой выше зажима, в) Коагулят слизистой тонкой кишки в области будущего анастомоза, г) Наложение сводящих серозно-мышечных швов на переднюю стенку желудка и кишки Кровоостанавливающий зажим снят. Страховочная лигатура натянута.

сильной рвоты после приема большого количества пищи или алкоголя (М. И. Лыткин, В. В. Румянцев и соавт., 1979). Иногда развитию этого синдрома предшествуют продолжительная икота, приступы кашля и бронхиаль­ной астмы, физическое перенапряжение после еды или хронические заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз привратника, хиатальная грыжа). Линейные разрывы могут выявляться на любой из стенок пищевода и же­лудка. Однако наиболее частой локализацией разрывов являются малая кривизна и задняя стенка желудка и пищевода, а единичные и множественные разрывы встре­чаются одинаково часто.


Клиническая классификация синдрома Меллори-Вейсса (В. В. Румянцев, 1979):

количество разрывов — единичные, множественные;

локализация разрывов — пищеводная, кардиопищеводная, кардиальная;

глубина разрывов — поверхностные (I степень), про­никающие до подслизистого слоя; глубокие (II степень), захватывающие слизистый и подслизистый слои; полный разрыв ((III степень), характеризующийся разрывом всех слоев органа;

степень кровопотери — легкая, средняя, тяжелая;

клинические формы — простая, делириозная; а) с признаками печеночной недостаточности; б) без признаков острой печеночной недостаточности.

Клинико-диагностическая программа.

1. Диагностика синдрома Меллори—Вейсса на осно­вании жалоб, анамнестических данных и клинических признаков затруднительна, так как этот синдром не имеет каких-либо патогномоничных признаков, потому правиль­ный диагноз по клиническим признакам устанавливается лишь у 15,4% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979); Боли в эпигастральной области обычно носят слабый характер или отсутствуют. Иногда наблюдается умерен­ное напряжение передней брюшной стенки в этой обла­сти без других симптомов раздражения брюшины (Б. Д. Комаров, В. В. Кушунин, В. Г. Теряев, 1974), Основная жалоба на кровавую рвоту, причем рвота мо­жет быть как «кофейной гущей», так и алой кровью.


2. Эффективным методом диагностики синдрома яв­ляется эзофагогастроскопия; выполненная по экстренным показаниям. Эндоскопически обнаруживают в кардиальном отделе желудка или абдоминальном отрезке пищевода одиночные или множественные разрывы длиной от 0,5 до 4 см и шириной 0,5—0,8 см, идущие продольно и, как правило, кровоточащие. Края слизистой вдоль тре­щины отечны, приподняты, прикрыты фибрином и рыхлы­ми сгустками крови. Нередко дном трещины является мышечный слой желудка или пищевода. Помимо разры­вов слизистой оболочки часто обнаруживают и другие патологические изменения, представляющие потенциаль­ные источники кровотечения: варикозное расширение вен пищевода, эрозии слизистой, язвы желудка и двенадца­типерстной кишки.

3. Рентгенологическое исследование при синдроме Меллори — Вейсса провел Dobbins (1963). Исследова­ние проводится в горизонтальном положении больного на спине и животе. Прямым рентгенологическим приз­наком заболевания является стойкая задержка бария в виде «депо» округлой, линейной или неправильной фор­мы. При глубоких разрывах «депо» бария имело остро­конечную конфигурацию с конвергенцией складок.

Лечебная программа.


1. Лечение больных с синдромом Меллори — Вейсса начинают с активной консервативной терапии, включающей переливание крови и ее компонентов, инфузию гемостатических средств, применение антацидов, щадящей диеты, обволакивающих средств. Такое лечение дает эффект у 47% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979),

2. Лечебная эндоскопия целесообразна при разры­вах 1-й и 2-й степени. Она состоит в монополярной диатермокоагуляции трещины и нанесения аэрозольного пленкообразующего препарата — лифузоль (Р, Т. Панченков и соавт., 1978). Неоперативный метод остановки кровотечений у этого контингента больных особенно перспективен, так как у них часто на фоне алкогольной интоксикации развивается тяжелый делирий или пече­ночная недостаточность, приводящие их к гибели.

3. Хирургическое лечение.

А. Эндотрахеальный наркоз целесообразно допол­нить введением виадрила (1000 мг), учитывая высокую степень вероятности развития алкогольного делирия у больных с синдромом Меллори — Вейсса, возникающим на фоне алкогольной интоксикации.

Б. После лапаротомии проводится ревизия органов поддиафрагмального пространства. До гастротомии здесь можно обнаружить единственный визуальный признак синдрома Меллори — Вейсса — гематому в ма­лом сальнике на уровне кардиального отдела желудка.

В. Ушивание разрывов слизистой и подслизистого слоя производить отдельными узловыми 8-образными швами из нерезорбируемого материала, так как кетгутовые швы травмируют ткани и могут преждевременно соскальзывать вследствие набухания кетгута. Проши­вание линейных разрывов слизистой желудка часто дополняют ваготомией и пилоропластикой.


Г. При глубоких трещинах, сопровождающихся оте­ком тканей, и особенно множественных, прошивание трещин дополняется перевязкой ствола левой желудоч­ной артерии.

Лечение

Лечебные мероприятия при синдроме Мэллори-Вейса заключаются в назначении специальной диеты, медикаментозной и хирургической остановке кровотечения.

Иллюстрация 4

Принципы лечения синдрома Мэллори-Вейса:


Лечебное мероприятие Описание
Диета До остановки кровотечения пациенту назначают полный голод. Затем его переводят на лечебную диету #1а. Суть лечебного питания состоит в механическом и термическом щажении поврежденной слизистой. Пищу рекомендуется употреблять 4-5 раз в день небольшими порциями. Блюда не должны быть слишком горячими или холодными. Предпочтительна молочной растительная диета. Постепенно рацион расширяют
Медикаментозная остановка кровотечения С этой целью применяют викасол или этамзилат натрия подкожно. При продолжающемся кровотечении проводят переливание эритроцитарной массы. Для восстановления ОЦК назначается инфузионная терапия — раствор натрия хлорида, глюкозы, реополиглюкин. Внутрь применяют аминокапроновую кислоту
Хирургическая остановка кровотечения Проводится во время эндоскопического исследования с помощью лазера, электрокоагулятора, нанесении на слизистую гемостатиков

После остановки кровотечения назначаются препараты, способствующие восстановлению слизистой и профилактике еe дальнейшего повреждения. Сюда относятся Метилурацил, антациды, ингибиторы протонной помпы.

Лечить синдром Мэллори-Вейса в домашних условиях нельзя, так как это приводит к большой кровопотере, развитию тяжелой анемии, в некоторых случаях — к летальному исходу.

Прогноз при синдроме Мэллори-Вейса благоприятный. У 90% пациентов кровотечение прекращается самостоятельно, у остальных 10% хороший эффект даeт хирургическое и медикаментозное лечение. Специфической профилактики патологии нет, неспецифическая заключается в своевременной диагностике и лечении состояний, способных вызвать этот синдром.

Принципы лечения синдрома Мэллори-Вейса:


Лечебное мероприятие Описание
Диета До остановки кровотечения пациенту назначают полный голод. Затем его переводят на лечебную диету #1а. Суть лечебного питания состоит в механическом и термическом щажении поврежденной слизистой. Пищу рекомендуется употреблять 4-5 раз в день небольшими порциями. Блюда не должны быть слишком горячими или холодными. Предпочтительна молочной растительная диета. Постепенно рацион расширяют
Медикаментозная остановка кровотечения С этой целью применяют викасол или этамзилат натрия подкожно. При продолжающемся кровотечении проводят переливание эритроцитарной массы. Для восстановления ОЦК назначается инфузионная терапия — раствор натрия хлорида, глюкозы, реополиглюкин. Внутрь применяют аминокапроновую кислоту
Хирургическая остановка кровотечения Проводится во время эндоскопического исследования с помощью лазера, электрокоагулятора, нанесении на слизистую гемостатиков

После остановки кровотечения назначаются препараты, способствующие восстановлению слизистой и профилактике еe дальнейшего повреждения. Сюда относятся Метилурацил, антациды, ингибиторы протонной помпы.

Лечить синдром Мэллори-Вейса в домашних условиях нельзя, так как это приводит к большой кровопотере, развитию тяжелой анемии, в некоторых случаях — к летальному исходу.

Прогноз при синдроме Мэллори-Вейса благоприятный. У 90% пациентов кровотечение прекращается самостоятельно, у остальных 10% хороший эффект даeт хирургическое и медикаментозное лечение. Специфической профилактики патологии нет, неспецифическая заключается в своевременной диагностике и лечении состояний, способных вызвать этот синдром.

    I. Определение синдрома Мэлори-Вейса.


      Синдром Мэлори-Вейса — это продольный разрыв слизистой оболочки пищевода, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время самой рвоты.

    II. Распространенность синдрома Мэлори-Вейса.

      Синдром Мэлори-Вейса становится причиной до 10% всех желудочно-кишечных кровотечений. В большинстве случаев синдром Мэлори-Вейса возникает у мужчин 45-60 лет, злоупотребляющих алкоголем.

       III. Этиология синдрома Мэлори-Вейса.

      Синдром Мэлори-Вейса возникает главным образом при повышении давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

      Внезапное сильное повышение давления в области желудочно-пищеводного перехода приводит к линейному разрыву слизистой оболочки. Давление повышается по многим причинам:      1. Часто синдром Мэлори-Вейса развивается при рвоте. Рвота может возникнуть при употреблении избыточного количество алкоголя, переедании, беременности, панкреатите, холецистите и др. заболеваниях.
      2. Икота
      3. Кашель
      4. Повреждение пищевода при фиброэзофагогастродуоденоскопии.
      5. Диафрагмальные грыжи
      6. Сердечно-легочная реанимация
      7. Тупые травмы живота. При ударе в область живота, падении с высоты, ДТП.


      IV. Клинические проявления синдрома Мэлори-Вейса.

      Клинически синдром Мэлори-Вейса будет проявляться наличием крови в рвотных массах. При чем кровь может отсутствовать во время первых приступов рвоты, когда только происходит разрыв слизистой.
      Кроме рвоты с примесью крови у больных с данным синдромом возможно наличие болей в животе, стула черного цвета (мелены).

      V. Диагностика синдрома Мэлори-Вейса.

      Из инструментальных методов диагностики синдрома Мэлори-Вейса наибольшую ценность представляет эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Данное исследование позволяет увидеть продольный разрыв слизистой оболочки пищевода. Кроме того, если обнаруживается кровотечение, то его можно попытаться остановить эндоскопически (см. Лечение синдрома Мэлори-Вейса).
      В ана.


чества эритроцитов, уровня гемоглабина, повышение количества тромбоцитов, что свидетельствует о наличии кровотечения.

      VI. Лечение при синдроме Мэлори-Вейса.

      а. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)
      При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).
      С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора. Этот зонд имеет 2 балона. С помощью нижнего балона зонд фиксируется в желудке в правильном положении, после чего раздувается второй балон, находящийся в просвете пищевода. Гемостатический эффект достигается за счетмеханического сдавления кровоточащих сосудов

пищевода. С целью остановки кровотечения возможно приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.
      б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:
      1. Обкалывание места кровотечения адреналином
      Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина.
      2. Аргоно-плазменная коагуляция
      Данный метод является одним из наиболее эффективных и одновременно одним изи наиболее технически трудным. Применение метода аргонно-плазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза.
      3. Электрокоагуляция
      Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина.
      4. Введение склеразантов
      Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введение слеразирующих препаратов (полидоканол).
      5. Лигирование сосудов
      При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода.
      6. Клипирование сосудов
      По своей сути этот метод схож с предыдущим. Разница лишь в том, что на кровоточащий сосуд накладывается не лигатура, а металлическая клипса. Наложение клипс возможно с помощью аппликатора. К сожалению, эндосопическое клипирование сосудов не всегда возможно из-за технических трудностей наложения клипс на сосуды.
      в. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейса выполнят операцию Бейе:
      Доступ: срединная лапоротомия.
      Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.

       VII. Прогноз при синдроме Мэлори-Вейса.

      Прогноз для жизни при синдроме Мэлори-Вейса благоприятный. В большинстве случаев кровотечение удается остановить (кровотечение оставливается либо самостоятельно, либо в случае применения консервативной терапии, эндоскопических методов лечения, хирургического лечения).

      VIII. Профилактика при синдроме Мэлори-Вейса.

      Основной мерой профилактики синдрома Мэлори-Вейса является предотвращение рвоты. Главной причиной возникновения рвоты, приводящей к синдрому Мэлори-Вейса, является алкогольная интоксикация. Поэтому борьба с злоупотреблением алкоголя положительно влияет на снижение количества больных с этим синдромом. Кроме того необходимо своевременное и адекватное лечение заболевний желудочно-кишечного тракта (и других заболеваний), сопровождающихся рвотой.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector