Легочное кровотечение: причины, симптомы, диагностика и лечение

Легочное кровотечение это выделение крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием. Помимо легочного кровотечения, выделяют еще так называемое кровохарканье, т. е. выделение небольшого количества крови во время кашля. В ряде случаев – в виде отдельных прожилок в мокроте. Само понятие «легочное кровотечение» подразумевает выделение существенно большего объема крови (свыше 50 мл в сутки). Иногда бывает, что кровохарканье является предвестником достаточно обильного легочного кровотечения. 

Кровохарканье возникает, как правило, у людей с хроническими заболеваниями легких (туберкулез и т. д.). Небольшие отхождения крови возможны после проведения биопсии, а также хирургических вмешательств в органы дыхательной системы – в таких случаях это является нормой. Причинами кровотечения могут быть разрывы кровеносных сосудов (крупных или мелких) слизистой оболочки бронхов или легочной ткани, а также разрывы аневризм (истонченных участков стенок) близлежащих более крупных кровеносных сосудов.


Легочное кровотечение, причины и симптомы, первая неотложная медицинская помощь при легочном кровотечении

Вероятно также попадание крови в бронхи посредством диапедеза, при котором форменные элементы крови выходят сквозь неповрежденные стенки сосудов. Диапедез развивается при застое крови в легких, повышении проницаемости стенок кровеносных сосудов, а также при изменении свойств крови. К числу наиболее частых причин развития легочных кровотечений относятся хронический бронхит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, кисты, абсцессы и опухоли органов дыхательной системы, а также и достаточно распространенный в последнее время туберкулез легких.

Нередко легочное кровотечение развивается также на фоне тромбоэмболии ветвей легочной артерии и инфаркта легкого, при инородных телах в дыхательных путях. Происходит травмирование ткани и кровеносных сосудов органов дыхательной системы. Существенно реже легочные кровотечения отмечаются при гемосидерозе (заболевании, связанном с нарушением обмена железа), а также синдроме Гудпасчера (сочетанном поражении легких и почек).

Не исключена возможность развития легочного кровотечения при отеке легких, а также пороках сердца и инфарктах миокарда, что объясняется повышением давления в малом круге кровообращения. Наиболее массивное (профузное) кровотечение открывается после прорыва в просвет бронхов аневризмы аорты. К сравнительно редко встречающимся причинам развития легочного кровотечения относятся заболевания сосудов органов дыхательной системы (варикозное расширение вен) или нарушения свертываемости крови (геморрагические диатезы).


Больной, как уже упоминалось, может отхаркивать кровь в чистом виде или с мокротой в качестве примеси. Легочное кровотечение иногда начинается с появления пенистой розовой мокроты. Легочные кровотечения подразделяются в соответствии с объемом выделенной крови на :

– Малое легочное кровотечение, кровопотеря до 100 мл/сутки.
– Среднее легочное кровотечение, кровопотеря 100–500 мл/сутки.
– Большое легочное кровотечение (профузное), кровопотеря от 500 мл/сутки и выше.

При наличии профузного легочного кровотечения в нижних отделах легких при выслушивании определяются разнокалиберные влажные хрипы. Кожные покровы таких пациентов имеют бледный оттенок и покрыты холодным потом. Пульс у них частый, малого наполнения и слабого напряжения, а артериальное давление резко падает. Таким образом, налицо развития коллаптоидного состояния, обусловленного кровопотерей. Даже после остановки значительного кровотечения мокрота может быть еще несколько дней окрашена кровью. Следует учитывать, что оценка массивности кровотечения всегда приблизительна, поскольку часть крови способна попадать в желудок.

Пациент с легочным кровотечением нуждается в срочной госпитализации, по возможности – в специализированное пульмонологическое отделение. Исключение составляет кровохарканье, когда прожилки крови могут отмечаться в мокроте больного годами. Это уже вопрос лечения хронического поражения легких. Список неотложных мер, которые доступно предпринять при легочном кровотечении, довольно ограничен.


Пациенту необходимо придать полусидячее положение и обеспечить полный покой. Излишнее волнение и двигательное беспокойство способны стать причиной усиления кровотечения. Нужно разъяснить больному, что сдерживать кашель не следует. Напротив, кровь из дыхательных путей требуется активно отхаркивать. Даже при профузном кровотечении кровопотеря представляет меньшую опасность для жизни, нежели попадание крови в другие бронхи и в легкие, так как результатом может стать развитие аспирационной пневмонии или удушья.

Если кровотечение сильное, рекомендуется наложить на конечности больного жгуты для уменьшения кровопотери и объема крови в центральном русле. По мере возможности следует начать введение свежезамороженной плазмы крови (внутривенно капельно) в количестве 150–200 мл. Для остановки кровотечения также вводят внутривенно аминокапроновую кислоту (до 100 мл 5 % раствора), внутривенно струйно – 5–10 мл 10 % раствора кальция хлорида.

Если выделение крови незначительно, то внутримышечно проводится инъекция 1 мл 1 % раствора викасола, 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты (витамина С), а внутрь дают 0,02 г рутина. При повышенном артериальном давлении его следует снизить посредством внутривенного струйного введения 8–10 мл 0,5 % раствора дибазола. В особенно тяжелых случаях рекомендуется внутривенное капельное введение 5 % раствора пентамина в объеме до 0,8 мл.


Если бронхиальная проходимость самостоятельно не восстанавливается в процессе кашля, кровь необходимо отсасывать посредством введенного в дыхательные пути катетера. Эту манипуляцию могут выполнить медработники «скорой помощи» при наличии отсоса. В условиях больницы более эффективно сделать это с помощью бронхоскопа. Бронхоскопия позволяет параллельно провести откачивание крови из бронхов и временное тампонирование кровоточащего участка бронха.

Бронхоспазм, который сопутствует кровотечению и нарушению проходимости бронхов, ликвидируют посредством введения М-холинолитиков – 0,1 % раствора атропина сульфата по 0,5–1 мл подкожно и Я-адреномиметиков для ингаляционного введения (сульфата орципреналина, салбутамола, фенотерола). При удушье надо незамедлительно прибегнуть к экстренному введению в трахею дыхательной трубки, отсасыванию крови и проведению искусственной вентиляции легких.

В условиях стационара нередко приходится применять хирургические методы устранения легочного кровотечения. С целью установления причины, вызвавшей легочное кровотечение, проводят сбор сведений о больном и рентгенологическое исследование дыхательной системы.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Признаки

Иногда легочному кровотечению предшествуют боль или неприятное тепло в груди, сильный кашель с мокротой солоноватого вкуса. Однако оно может начаться и внезапно. При этом кровь откашливается с мокротой или в чистом виде. Обычно она ярко-красная, пенистая и не свертывается. Однако если кровь долго находилась в легких, то она может быть темной и со сгустками. Кровь из легких может идти и носом.   


Это состояние может сопровождаться снижением артериального давления, бледностью и даже потерей сознания. В легких обычно прослушиваются пузырчатые хрипы.

Важно отличать легочное кровотечение от кровохарканья. В отличие от легочного кровотечения при кровохаркании в мокроте или в слюне появляются прожилки крови. Чаще всего эта кровь уже свернувшаяся.

Описание

Источник кровотечения может находиться в легких, бронхах или в трахее ниже голосовых связок. Возникает оно при нарушении целостности артерий, вен или капилляров, а также при распаде легочной ткани. Это может произойти при воспалительных процессах в легких, туберкулезе легких, раке легких, аневризмах, абсцессах, легочном эндометриозе, инородных телах в легких или бронхах, глистных инвазиях, пневмонии, пневмосклерозе, гриппе, гипертонической болезни, митральных пороках сердца. Легочное кровотечение может быть последствием операции на легких или биопсии легких.

В группе риска находятся:

  • страдающие легочными заболеваниями;
  • люди с низким социально-экономическим статусом;
  • страдающие сахарным диабетом;
  • длительно принимающие глюкокортикоидные препараты;
  • беременные и недавно родившие женщины;
  • заключенные;
  • мигранты.

По количеству крови легочные кровотечения делятся на:

  • малые (менее 100 мл);
  • умеренные (от 100 до 500 мл);
  • профузные (более 500 мл).

Первая помощь

Сначала нужно уложить человека с легочным кровотечением на спину, чуть приподняв ему верхнюю часть тела, и обеспечить свободное дыхание. После этого нужно вызвать «Скорую помощь». Пить и есть страдающему легочным кровотечением нельзя.

Диагностика

Для диагностики этого заболевания нужно обратиться к пульмонологу. Потребуется рентгенография грудной клетки и трахеобронхоскопия. В некоторых случаях этих исследований недостаточно, нужно дополнительно сделать бронхиальную артериографию и компьютерную томографию.

При подозрении на инфаркт миокарда делают электрокардиограмму.

Важно не только установить, какой сосуд поврежден, но и почему это произошло. А для этого нужно сдать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Необходимо провести бактериологический анализ мокроты. Возможно потребуется дополнительная консультация инфекциониста, ангиолога или онколога.

Однако в большинстве случаев все эти исследования проводятся уже после остановки легочного кровотечения.

Лечение

Лечат легочное кровотечение в стационаре. Пациент должен постоянно находиться в полусидячем положении, ему показан постельный режим.


Раньше для того, чтобы остановить кровь, глотали лед. Теперь это можно не делать, так как есть много гораздо более эффективных способов.

Для лечения назначают препараты, способствующие свертыванию крови, показаны также переливание крови и различные гемостатические средства, хлористый кальций, глюкоза.

Кровоточащий сосуд, если это возможно, прижимают тампоном с адреналином или эпсилон-аминокапроновой кислотой.

Важно не только остановить кровотечение, но и устранить причину его появления. Если причина – инфекция, используют антибактериальные и противогельминтные препараты. Если причина – опухоль, аневризма или инородное тело – ее удаляют.

© Доктор Питер

Этиология и патогенез

Л. к. является симптомом различных, чаще всего воспалительных заболеваний органов дыхания неспецифического (бактериального, вирусного и грибкового) или специфического (туберкулез, сифилис) происхождения, а также злокачественных опухолей легких. Повторные Л. к. нередко служат единственным симптомом так наз. сухих бронхоэктазов. Причиной массивного Л. к. может быть гангренозный абсцесс или гангрена легкого. При аспергиллезе Л. к. возникает чаще, чем при других грибковых заболеваниях легких. Благодаря химиотерапии туберкулез перестал играть доминирующую роль среди причин Л. к., однако при хрон, фиброзно-кавернозном туберкулезе поздние Л. к. имеют место и нередко являются причиной смерти.


При неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях легких источником Л. к. являются избыточно развитые (в зоне бронхоэктазов или туберкулезных каверн) сети расширенных бронхиальных сосудов (вплоть до развития веретенообразных и мешковидных аневризм — так наз. аневризмы Расмуссена). Л. к. возникает при разрыве аневризмы или аррозии ее стенки. При опухолях кровотечение обусловлено некрозом или распадом ткани, разрушением вновь образованных тонкостенных лакун, сети мельчайших сосудов, лишенных эластической оболочки.

Закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной ткани, сопровождающаяся повреждением сосудов, вызывает обильное Л. к. даже при отсутствии нарушения целости висцеральной плевры. Причиной Л. к. могут быть также аспирированные остроконечные или плотные инородные тела бронхов, вызывающие ранение сосудов или аррозию их стенки вследствие пролежня. Часто Л. к. наблюдается при длительном нахождении в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения.

По данным Реми (J. Remy) и соавт. (1977), из 104 больных с Л. к. туберкулез был прижизненно установлен у 35 чел., бронхоэктатическая болезнь у 27, аспергиллез у 19, другие пневмомикозы у 14, рак легкого у 3, легочная киста — у 3, Эхинококкоз у 2 больных, у одного больного причина кровотечения не установлена.


Другая группа заболеваний, осложняющихся Л. к.,— болезни органов кровообращения. Обильные Л. к. при митральном стенозе обусловлены затруднением оттока из малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен; при аневризмах аорты Л. к. возникает при их вскрытии в трахею и главные бронхи (чаще левый). Повторные Л. к. характерны для врожденных пороков сердца с дефектом перегородки (при комплексе Эйзенменгера).

Л. к. при болезнях крови чаще всего связано с геморрагическим диатезом. Кровотечение из варикозно измененных вен слизистой оболочки трахеи, бронхов и артериовенозных аневризм наблюдается при болезни Ослера — Рандю. Особое место занимает Л. к. при эндометриозе легкого, к-рое возникает во время месячных.

Л. к. после операций на легких может быть вследствие образования бронхиального свища и эмпиемы плевры, сопровождающейся аррозией крупного сосуда, а также в связи с затруднением оттока из легочной вены, по к-рой оттекает кровь из оставшейся после резекции части легкого. Поздние пострезекционные Л. к. возможны в связи с рецидивом опухоли или иным патол, процессом. Л. к. во время бронхоскопии наблюдаются при биопсии сильно васкуляризированной опухоли или в момент экстракции вклиненного инородного тела.

Классификация

По интенсивности Л. к. делят на массивные и умеренные. Оценка степени интенсивности кровотечения затруднена вследствие субъективности больного и врача, по-разному оценивающих количество выделяющейся крови, хотя под понятием массивного Л. к. условно подразумевают отхаркивание 600 и более миллилитров крови за 24 часа. Для определения интенсивности кровотечения используют также клин, признаки и лаб. тесты: суммарный дефицит объема циркулирующей крови и его компонентов (объема плазмы, глобулярного объема, общих циркулирующих белков и гемоглобина).

Клинические проявления и диагностика


При Л. к. кровь откашливается, выделяется струйно или синхронно легким кашлевым толчкам. Выделяющаяся кровь имеет розово-красный цвет, она пенистая, не свертывается. Для дифференциальной диагностики с желудочным кровотечением или кровотечением из расширенных вен пищевода имеет значение щелочная реакция выделяемых с кашлем кровяных масс. Кровь, аспирированная из верхних отделов пищеварительного тракта, сохраняет кислую реакцию. При длительной задержке крови в полости абсцесса или каверны цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым, иногда «ржавым»; сгустки крови могут напоминать ноздреватые мягкие массы, включенные в алую пенистую кровь. Установить на основе физикального исследования локализацию источника кровотечения, а тем более его причину не всегда представляется возможным, хотя иногда больные как бы чувствуют, откуда происходит кровотечение и стремятся занять смягчающее кашель положение.

Во всех случаях Л. к. необходимо комплексное обследование, включающее рентгенол, исследование с обзорными рентгенограммами и бронхоскопию (см.). Последняя особенно важна, т. к. позволяет установить внешний вид слизистой оболочки, сосудистый рисунок, наличие опухолевидных и гранулематозных разрастаний в бронхах. Это позволяет уточнить диагноз кровотечения. После остановки Л. к. применяют томографию (см.) и бронхографию (см.); для топической диагностики источника кровотечения большое значение имеет ангиография бронхиальных артерий.

Лечение

Лечение при Л. к. в первую очередь симптоматическое и в основных чертах не отличается от принципов консервативного лечения любого внутреннего кровотечения. Специфическим отличием является возможность бронхоскопической тампонады по типу временной окклюзии долевого или (реже) сегментарного бронха гемостатической губкой, удерживаемой в бронхе специальным блокатором или узким тампоном. В редких случаях удается выполнить прижигание кровоточащего участка, а иногда направленную тампонаду коллагеновой губкой, смоченной р-ром аминокапроновой к-ты.

Весьма эффективна искусственная эмболизация бронхиальных артерий. После катетеризации бронхиальной артерии, артериографии и выявления прямых и косвенных признаков, указывающих на место кровотечения, в сосуд инъецируются смоченные в полиглюкин-солевом р-ре кусочки комбутека (0,5—1 мм длиной и 1—2 мм шириной, по 3—5 кусочков одновременно). Можно использовать для эмболизации также кусочки тефлона, шарики из силиконовой резины. Патогенетическое лечение направлено на устранение причины, вызвавшей Л. к. При деструкции легочной ткани, сопровождающейся кровотечением, чаще всего прибегают к неотложным операциям типа резекции легкого.

Поскольку, помимо осложнений, присущих любому кровотечению, для Л. к. характерна аспирация крови, ведущая к пневмониям, обусловленным нарушением дренажной функции бронхиального дерева, после остановки Л. к. необходима тщательная санация бронхов с помощью бронхоскопии. Во время операции туалет бронхов осуществляют фибробронхоскопом, вводимым через интубационную трубку.

Прогноз заболевания, при к-ром возникает Л. к., всегда серьезен и зависит от интенсивности кровотечения. См. также Кровотечение.

Библиография: Основы пульмонологии, под ред. А. Н. Кокосова, М., 1976, библиогр.; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, с. 139, М., 1977; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, Л., 1969; Руководство по пульмонологии, под ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева, Л., 1978; Яблоков Д. Д. Бронхо-легочные провотече-ния и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней, Томск, 1971, библиогр.; Crofton J. a. Douglas А. Respiratory diseases, Oxford — Philadelphia, 1975; R e m y J. а. o. Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries, Radiology, v. 122, p. 33, 1977; S у 1 1 a A. Lungenkrankheiten, Bd 1—2, Lpz., 1978, Bibliogr.

Г. И. Лукомский.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector