Артроз голеностопного сустава — причины, симптомы, диагностика и лечение

Голеностопный сустав и его заболевания

Голеностоп — это один из наиболее уязвимых суставов в человеческом организме. Его повреждение часто приводит к полному обездвиживанию человека. Он обеспечивает соединение стопы с голенью. Для нормальной ходьбы необходимо, чтобы он был здоров и в полном объеме выполнял свои функции.

Голеностопный сустав обеспечивает любые движения стопой. Анатомия голеностопного сустава достаточно сложная. Он состоит из нескольких костей, которые связаны хрящевыми образованиями и мышечными связками.

Анатомические особенности

Распределение давления веса тела человека по поверхности ступни обеспечивается именного голеностопом, на который приходится нагрузка всего веса человека. Верхняя анатомические граница голеностопа проходит по условной линии на 7-8 см над медиальной лодыжкой (видимым выступом изнутри). Границей между стопой и суставом служит линия между латеральной и медиальной лодыжками. Латеральная лодыжка находится с обратной стороны от медиальной.

Сустав разделен на внутренний, наружный, передний и задний отделы. Тыльная сторона стопы — это передний отдел. В области ахиллова сухожилия находится задний отдел. В области медиальной и латеральной лодыжек — внутрений и наружный отделы, соответственно.

Кости сустава


Голеностопный сустав соединяет малоберцовую и большеберцовую кости с надпяточной костью — таранной или костью стопы. Отросток кости стопы входит в гнездо между нижними концами малоберцовой и большеберцовой костей. Вокруг этого соединения и образуется голеностопный сустав. В этой основе выделяют несколько элементов:

  • внутренняя лодыжка — это нижний (дистальный) край большеберцовой кости;
  • наружная лодыжка — край малоберцовой кости;
  • дистальная поверхность большеберцовой кости.

Наружная лодыжка сзади имеет углубление, в котором зафиксированы сухожилия, подходящие к мышцам малоберцовых мышц — длинной и короткой. Фасции (оболочки из соединительной ткани) вместе с боковыми суставными связками крепятся к наружной стороне наружной лодыжки. Фасции образованы из защитных футляров, которые покрывают сухожилия, сосуды, нервные волокна.

У голеностопного сустава имеется так называемая щель, которая образована на его внутренней поверхности верхней стороной таранной кости и гиалиновым хрящом.

Внешний вид голеностопа


Строение голеностопного сустава несложно представить. Поверхность нижнего края большеберцовой кости внешне напоминает дугу. Внутренняя сторона этой дуги имеет отросток. Снизу на большеберцовой кости есть отростки спереди и сзади. Их называют передней и задней лодыжками. Малоберцовая вырезка на большеберцовой находится с внешней стороны. По бокам от этой вырезки есть бугорки. Наружная лодыжка частично расположена в малоберцовой вырезке. Она и малоберцовая вырезка вместе создают межберцовый синдезмоз. Для полноценного функционирования сустава очень важно его здоровое состояние.

У большеберцовой кости есть дистальный эпифиз, который делится на две неравные части

Передняя часть меньше задней. Поверхность сустава разделена на внутреннюю и наружную костным гребнем.

Передний и задний бугорки суставной поверхности образуют внутреннюю лодыжку. Они отделены друг от друга ямкой. Передний бугорок имеет большие размеры, чем задний. Дельтовидная связка и фасции крепятся к лодыжке с внутренней части без суставных поверхностей. Противоположная поверхность (с наружной стороны) укрыта хрящом.

Пяточная кость и кости голени соединены таранной костью, состоящей из головки, шейки, блока и тела. Блок таранной кости обеспечивает соединение с голенью. Между дистальными частями малоберцовой и большеберцовой костей образуется «вилка», в которой и расположен блок таранной кости. Блок с верхней стороны выпуклый, по нему проходит углубление, в которое входит гребень дистального эпифиза большеберцовой кости.

Спереди блок немного шире. Эта часть переходит в шейку и головку. На задней части есть небольшой бугорок с бороздой, по которой проходит сгибатель большого пальца.

Суставные мышцы


Сзади и снаружи от голеностопного сустава проходят мышцы, обеспечивающие сгибание стопы. К ним относятся:

Еще прочитать:Как лечить вывих голеностопа

  • длинные сгибатели пальцев стопы;
  • задняя большеберцовая;
  • подошвенная;
  • трехглавая мышца голени.

В переднем отделе голеностопа расположены мышцы, обеспечивающие разгибание:

  • передняя большеберцовая;
  • разгибатели пальцев стопы.

Короткая длинная и третья малоберцовые кости — это мышцы, обеспечивающие движение голеностопа в наружном направлении (пронаторы). Движение внутрь обеспечивают супинаторы — длинный разгибатель большого пальца и передняя большеберцовая мышца.

Связки голеностопа

Нормальное функционирование и движение в суставе обеспечивается при помощи связок, которые также придерживают костные элементы сустава на их местах. Наиболее мощная связка голеностопа — дельтовидная. Она обеспечивает соединение таранной, пяточной и ладьевидной костей (стопы) с внутренней лодыжкой.

Пяточно-малоберцовая связка, а также задняя и передняя таранно-малоберцовые — это связки наружного отдела


Мощным образованием является связочный аппарат межберцового синдесмоза. Берцовые кости удерживаются вместе, благодаря межкостной связке, которая является продолжением межкостной мембраны. Межкостная связка переходит в заднюю нижнюю, которая удерживает сустав от слишком сильного поворота внутрь. От слишком сильного поворота в наружном направлении удерживает передняя нижняя межберцовая связка. Она располагается между малоберцовой вырезкой, которая находится на поверхности большеберцовой кости и наружной лодыжкой. Дополнительно от чрезмерного вращения стопы наружу удерживает поперечная связка, расположенная под межберцовой.

Кровеносные сосуды

Питание тканей обеспечивается малоберцовой, передней и задней большеберцовыми артериями. В области суставной капсулы, лодыжек и связок от этих артерий расходится сосудистая сеть, так как артерии разветвляются.

Отток венозной крови происходит по наружной и внутренней сетям, которые сходятся в передние и задние большеберцовые вены, малую и большую подкожные вены. Венозные сосуды соединены в единую сеть анастомозами.

Функции голеностопа

Голеностоп может выполнять движения вокруг своей оси и по оси, проходящей через точку перед наружной лодыжкой. Собственная ось проходит через центр внутренней. По этим осям движение возможно по амплитуде в 60-90 градусов.

Достаточно часто голеностоп подвергается травматическому поражению, могут быть повреждены нервные окончания и мышцы, возникают отрывы лодыжек, их переломы, разрывы связок и мышечных волокон, переломы или трещины берцовых костей

Как проявляется боль в голеностопном суставе?


При возникновении болей в области голеностопного сустава человеку обычно тяжело ходить. Лодыжки отекают, может возникнуть посинение кожи в области поражения. Наступать на ногу становится практически невозможно из-за существенного усиления болей в голеностопе, который теряет способность выдерживать вес человека.

При поражении голеностопа боль может иррадировать в область колена или в голень. К группе риска возникновения болей в голеностопном суставе относится большинство спортсменов, так как при занятиях футболом, теннисом, волейболом, хоккеем и другими подвижными видами спорта на суставы ног приходится существенная нагрузка.

Есть несколько наиболее частых повреждений, которые вызывают боли в области лодыжек. К ним относятся травмы — вывихи, подвывихи, переломы и пр. Голеностоп — один из наиболее подверженных травмам суставов. Каждому человеку знакомо неприятное чувство, которое возникает, если подвернуть ногу.

Перелом лодыжки

Лодыжки — это область, которая подвергается переломам чаще большинства костей в теле человека. Провоцирует перелом обычно резкое и чересчур быстрое движение голеностопа внутрь или наружу. Часто перелом лодыжки сопровождается растяжением связок голеностопного сустава. Переломам и другим травмам голеностопа больше подвержены люди, у которых связки слабые. При травмах голеностопа область сустава опухает, становиться на ногу не позволяет сильнейшая боль.


Тарзальный туннельный синдром

Эта патология представляет собой невропатию, связанную с повреждением заднего большеберцового нерва. Нерв сжимается, как-будто проходя через туннель. При этом человек ощущает покалывание и болезненность голеностопного сустава. Эти же ощущения могут распространяться на ноги. В области лодыжки и в ногах может ощущаться холод или жар.

При этом заболевании возникает воспаление ахиллова сухожилия. Тендинит часто вызывает осложнения в виде разрыва сухожилия или артрита. При возникновении боли во время бега или ходьбы, опухоли в области голеностопного сустава и боли в нем можно подозревать ахилл-тендинит. Нельзя запускать его лечение, так как это чревато часто повторяющимися травмами, особенно для людей, которые часто и помногу ходят, бегают, прыгают.

Артрит голеностопного сустава

Наиболее часто возникающим заболеванием голеностопа является артрит. В зависимости от типа артрита причины, вызвавшие его, могут быть разными, но к наиболее частым и распространенным относятся:

  1. Инфекционное поражение сустава болезнетворными бактериями. Это могут быть гонококки, хламидии, бледные спирохеты. В этом случае речь идет о специфической форме заболевания. Неспецифическая форма возникает как вторичное заболевание после гриппа или фурункулеза.
  2. Подагра. Из-за нарушения метаболизма в организме поражен может быть и голеностопный сустав.
  3. Нарушения в работе иммунной системы. Организм может распознавать клетки суставных тканей как чужеродные и начинать атаку на них.
  4. Травмы и механические повреждения.

Факторами, которые провоцируют развитие заболевания, могут стать следующие:

  • ношение неудобной обуви;
  • плоскостопие;
  • гормональные нарушения;
  • сбои в обмене веществ;
  • сильные профессиональные нагрузки (в основном у спортсменов);
  • сильные переохлаждения;
  • лишний вес;
  • наследственная предрасположенность;
  • нездоровый образ жизни;
  • аллергия и пониженный иммунитет.

Лечение артрита проводится консервативным или хирургическим методом. При бактериальной форме болезни требуется антибактериальная терапия. Важно соблюдать специальную диету для снижения болей и уменьшения проявлений болезни. Необходимо исключить из рациона пасленовые, консервы и копчености, употребление соли необходимо минимизировать. Для снятия воспаления назначаются НПВП (Диклофенак, Вольтарен, Аспирин). Облегчить состояние больного помогают болеутоляющие. Для улучшения метаболизма, дополнительного снятия воспаления и скорейшего восстановления хрящевой ткани рекомендуется принимать витамины и БАДы.


Сустав рекомендуется обездвижить и полностью отказаться от нагрузок на него, для ходьбы необходимо использовать костыли

Осложнением при неправильном или несвоевременном лечении артрита может стать деформирующий артроз или синовит. В этом случае достаточно часто пациентам требуется операция, в результате которой удается восстановить подвижность сустава.

После перенесенного артрита голеностопного сустава пациентам рекомендуется гидромассаж, прогревания и лечебные ванны. Эти процедуры позволяют ускорить восстановление сустава и предотвратить рецидив болезни.

Существенные нагрузки на голеностопный сустав провоцируют его частые патологии. Предотвратить болезни можно, придерживаясь здорового питания, отказавшись от вредных привычек и избегая чрезмерных нагрузок.

Источник: moyaspina.ru

Анатомия

Г. с. образован нижней суставной поверхностью большеберцовой кости (facies articularis inf.), суставными поверхностями лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей (facies articularis malleoli). В формировании его участвуют также верхняя часть тела таранной кости, имеющая форму блока (trochlea tali), и ее две плоские боковые, медиальная и латеральная лодыжковые поверхности (facies malleolaris med. et lat.). Большеберцовая и малоберцовая кости охватывают блок таранной кости наподобие вилки т. о., что ее верхняя поверхность (facies sup.) сочленяется с нижней суставной поверхностью большеберцовой кости, а боковые поверхности — с суставными поверхностями лодыжек.


ставная сумка (capsula articularis) в основном прикрепляется по краю суставного хряща, несколько отступая от него кпереди, где она фиксирована на шейке таранной кости. Передние и задние участки суставной сумки натянуты слабо, в то время как ее боковые поверхности укреплены за счет связок. С медиальной стороны хорошо контурируется медиальная (дельтовидная) связка [lig. mediale (deltoideum)], к-рая подразделяется на 4 части (цветн. рис. 1): больше берцово-ладьевидную (pars tibionavicularis), большеберцово-пяточную (pars tibiocalcanea), переднюю большеберцово-таранную (pars tibiotalaris ant.) и заднюю большеберцово-таранную (pars tibiotalaris post.). Латеральная поверхность суставной сумки укреплена тремя связками (рис. 1): передней таранно-малоберцовой (lig. talofibulare ant.), задней таранно-малоберцовой (lig. talofibulare post.) и пяточно-малоберцовой (lig. calcaneofibulare). Г. с. по форме блоковидный. Фронтальная ось, вокруг к-рой происходят движения в суставе, проходит через центр медиальной лодыжки и точку, расположенную впереди латеральной лодыжки, и образует с «межлодыжечной линией» угол 30°. Вокруг этой оси, когда стопа опускается книзу, происходит сгибание (так наз. подошвенное сгибание), при к-ром одновременно возможны небольшие боковые движения (в этом положении более узкая задняя часть блока таранной кости не столь сильно, как при разгибании, охватывается «вилкой» костей голени), а также разгибание, когда стопа поднимается своим носком кверху (так наз. тыльное сгибание). Вертикаль общего центра тяжести тела на стопу проходит несколько кпереди от латеральной лодыжки перпендикулярно фронтальной оси, вокруг к-рой в Г. с. происходит движение.


Дистальные концы костей голени соединяются между собой при помощи либо синдесмоза, либо малоподвижного межберцового сустава [syndesmosis (articulatio) tibiofibularis]. Спереди и сзади это соединение подкреплено короткими передней и задней межберцовыми связками (ligg. tibiofibularia ant. et post.), натянутыми от малоберцовой вырезки большеберцовой кости к латеральной лодыжке. Малая подвижность костей голени в межберцовых соединениях в целом обеспечивает опорную функцию нижней конечности, как бы несущей на себе тяжесть вышележащего отдела тела.

В большинстве случаев движения в Г. с. происходят в комбинации с движениями в двух суставах — подтаранном (articulatio subtalaris) и таранно-пяточно-ладьевидном (articulatio talocalcaneonavicularis), расположенных под таранной костью (цветн. рис. 2). По современной Международной номенклатуре эти два сустава относят к числу межпредплюсневых суставов (articulationes intertarseae). Таранно-пяточно-ладьевидный сустав по форме составляющих его поверхностей может быть отнесен к шаровидному, однако движения в нем происходят не вокруг трех взаимно перпендикулярных осей, а только вокруг оси, приближающейся к сагиттальной; эта ось проходит косо — от центра головки таранной кости к наружной поверхности тела пяточной кости. Движения вокруг этой оси комбинируются с движениями в голеностопном суставе: при сгибании стопы одновременно происходит ее супинация (приподнимание медиального края стопы) и приведение, а при разгибании — пронация (поднимание латерального края стопы) и отведение.

Устойчивости и крепости Г. с. в известной степени способствуют большое количество сухожилий, мыщц, окружающих сустав почти со всех сторон. Спереди Г. с. прикрыт сухожилиями следующих мышц: медиально — сухожилием передней большеберцовой мышцы, латеральнее — сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухожилием длинного разгибателя пальцев. Эти сухожилия плотно прижаты спереди верхним и нижним удерживателем сухожилий-разгибателей (retinacula mm. extensorum sup. et inf.). С латеральной стороны к суставу прилежит сухожилие длинной малоберцовой мышцы и располагающаяся под ним короткая малоберцовая мышца. Сухожилия названных мышц огибают латеральную лодыжку сзади и по наружной поверхности пяточной кости переходят на стопу: проходя позади латеральной лодыжки, они прижаты к суставу и к стопе верхним и нижним удерживателями малоберцовых мышц [retinacula mm. peroneorum (fibularium) sup. et inf.]. Позади медиальной лодыжки переходят на стопу сухожилия задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, и между медиальной лодыжкой и пяточным (ахилловым) сухожилием [tendo calcaneus (Achillis)] располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Укреплены сухожилия этих мышц удерживателем сгибателей (retinaculum mm. flexorum). Ни одно сухожилие не прикрепляется непосредственно к таранной кости; это имеет значение с точки зрения как механизма движений, так и оперативных доступов к суставу.

Кровоснабжение Г. с. (цветн. рис. 3) происходит из rete malleolare med. et lat., образованных медиальной и латеральной передними лодыжковыми артериями от a. tibialis ant. и лодыжковыми ветвями [rr. malleolares a. tibialis post, et a. fibularis (peronea)]. Венозная кровь оттекает из области сустава в глубокие вены голени: vv. tibiales ant., vv. tibiales post, et v. fibularis (peronea). Лимфоотток от сустава происходит по глубоким коллекторным лимф, сосудам в nodi lymphatici poplitei. Капсула сустава иннервируется из n. tibialis и п. peroneus profundus.

Межпредплюсневые суставы кровоснабжаются из ветвей areus plantaris и г. plantaris profundus от a. dorsalis pedis.

Венозный отток и отток лимфы происходит в те же вены и в те же лимф, узлы, в которые оттекает венозная кровь и лимфа от Г. с.

Иннервацию суставов стопы осуществляют nn. plantares med. et lat., nn. peronei (fibulares) superficialis et profundus.

Рентгеноанатомия

Г. с. имеет особенности: 1) как в прямой, так и в боковой проекциях у взрослых суставная щель на всем протяжении имеет одинаковую ширину (рис. 2); 2) синостоз дистальных эпифизов костей голени наступает в возрасте 15—18 лет; 3) латеральная лодыжка имеет самостоятельную точку окостенения, медиальная постепенно формируется из эпифиза большеберцовой кости; 4) иногда в возрасте 7—12 лет верхушка медиальной лодыжки имеет самостоятельную точку окостенения (рис. 3), в редких случаях она остается обособленной на всю жизнь.

Патология

Заболевания

Заболевания связаны преимущественно с острыми и хрон, воспалениями в этой области. Наиболее часто причиной острых воспалений является инфекция кожи пальцев и стопы, распространяющаяся по ходу лимф, сосудов, которые группируются в более крупные сосуды, переходящие на голень вместе с v. saphena magna в области медиальной стороны Г. с. и на заднюю сторону голени — вместе с v. saphena parva позади латеральной лодыжки. Наблюдаются как поверхностные, так и глубокие гнойные воспаления. Поверхностные воспаления захватывают мягкие ткани Г. с. и не проникают под глубокую фасцию в области сустава и в полость сустава; глубокие располагаются в полости сустава и под глубокой фасцией области сустава. Причиной часто является гнойный процесс миндалин или другой гнойный очаг, откуда метастатическая гнойная инфекция попадает в сустав.

Неспецифические и специфические процессы в ряде случаев являются причиной хрон, воспалительных заболеваний Г. с. Сифилитическое поражение Г. с. составляет 12% среди гуммозных артритов. Проявляется заболевание в поздний период. Туберкулез голеностопного сустава занимает третье место после кокситов и гонитов и составляет 5—7% костно-суставного туберкулеза.

К хрон, поражениям Г. с. также относятся тифозные и паратифозные воспаления. Определенное место занимают гонорейные воспаления (моноартрит или в сочетании с воспалением коленного сустава) Г. с. Кроме того, встречаются артриты Г. с. ревматоидного и аллергического происхождения.

Клиническая картина

Воспалительные заболевания Г. с. сопровождаются болями и нарушением (полным или частичным) функции сустава. При острых поверхностных воспалениях обнаруживается инфильтрация кожи и скопление экссудата по ходу лимф, путей — на задней поверхности голени, позади латеральной лодыжки и в медиальной области Г. с. Возможно образование гнойников.

При глубоких гнойных воспалениях и хрон, специфических поражениях Г. с. наблюдается типичная клин, картина артрита (см. Артриты).

Диагностика заболеваний Г. с. основана на анализе описанных симптомов и рентгенологических данных.

Острое гнойное воспаление рентгенологически характеризуется быстро развивающимся пятнистым, а затем диффузным остеопорозом, исчезновением контуров суставных поверхностей костей, сужением суставной щели вследствие быстрого (в течение 1—3 нед.) разрушения суставных хрящей (рис. 4). Сравнительно скоро наступает костный анкилоз (см.). Если в результате леч. воздействий острый процесс переходит в хрон., то указанные явления растягиваются на несколько месяцев, хрящи разрушаются лишь частично; сохраняется деформация эпифизов и сужение суставной щели. Такую картину наблюдают после любого хрон, воспаления сустава. Гуммозное поражение Г. с. проявляется резко выраженным фунгозным артритом, что иногда приводит к трудностям в дифференциальной диагностике с туберкулезным поражением Г. с. При туберкулезе Г. с. обычно поражается вторично. Первично очаг чаще локализуется в таранной кости, реже в эпиметафизе большеберцовой кости и лодыжках. Преартритическая стадия характеризуется болями, хромотой. При этом на рентгенограмме можно обнаружить очаги поражения. Артритическая фаза в начальной стадии характеризуется болями, функциональными расстройствами, припухлостью, сустава, особенно по бокам ахиллова сухожилия. В дальнейшем при прогрессировании процесса образуются свищи, возникают деформации стопы и области Г. с.

Рентгенологически определяется разрушение костей, образующих сустав, наиболее выраженное в зоне первичного очага.

Туберкулезное поражение сустава, кроме регионарного остеопороза, сужения суставной щели, разрушения суставных поверхностей костей, характеризуется околосуставным туберкулезным костным очагом, локализующимся в блоке таранной, эпифизарном конце большеберцовой или малоберцовой кости, или значительной контактной деструкцией образующих сустав костей, в к-рой заключен и первичный костный туберкулезный очаг (рис. 5).

Лечение зависит от характера поражения сустава. При поверхностных неспецифических воспалениях на ранних этапах проводят антибиотикотерапии) широкого спектра действия (местное обкалывание инфильтратов), наложение масляно-бальзамической повязки, повязки с антибиотиками или антисептиками, иммобилизацию конечности. При образовании гнойников их вскрывают. После опорожнения гнойных скоплений полости дренируются. В дальнейшем лечение проводят также с использованием антибиотиков широкого, а после определения чувствительности высеянной микрофлоры — направленного действия. Необходимо создать покой конечности в гипсовой лонгетной повязке или на шине.

Лечение глубоких гнойных воспалений, как правило, оперативное. Широко раскрывают все гнойные затеки в области сустава, как в переднем, так и в заднем его отделе. Операция проводится из переднего и боковых разрезов. После дренирования сустава его полости промывают антисептиками. Целесообразно постоянное орошение полости сустава антисептиками с постоянным их выведением с помощью вакуум-отсоса, антибиотикотерапия, особенно направленного действия.

В случае распространения гнойного процесса Г. с. на кости или перехода его в хронический, когда наблюдается поражение суставного хряща и разрушение таранной кости, производят ее удаление — астрагалэктомию или резекцию сустава. В дальнейшем осуществляют дренирование сустава с широким применением при перевязках антисептиков и антибиотиков.

Лечение туберкулезного поражения Г. с. комплексное, включая общеукрепляющее лечение с антибактериальной терапией и иммобилизацией конечности. Хирургическое лечение производят в виде некрэктомии при изолированных поражениях костей сустава (см. Некрэктомии), резекции сустава — при хрон, распространенном процессе.

При гонококковом и гуммозном артрите проводят специфическую терапию (см. Гонорея, Сифилис); в случае тифозного и паратифозного артрита лечение может быть консервативным или оперативным в зависимости от характера процесса.

Повреждения

Открытое положение Г. с. и то, что он выносит всю нагрузку тела, объясняют сравнительно частые повреждения этого сустава — растяжения и разрывы связок, вывихи и подвывихи, переломы лодыжек. При повреждении связочного аппарата Г. с. чаще страдают латеральные связки; более крепкая медиальная (дельтовидная) связка разрывается исключительно редко (см. Дисторсия). Значительно чаще встречаются переломы. В зависимости от механизма травмы возможны одно лодыжечные, двухлодыжечные и чрезлодыжечные переломы (см. Дюпюитрена перелом, Мальгеня перелом, Потта перелом). Большинство лодыжечных переломов относят к числу внутрисуставных.

Все повреждения Г. с. подразделяются на закрытые и открытые. При открытых повреждениях имеется нарушение целости суставной капсулы и полость сустава открывается в рану мягких тканей. Среди закрытых повреждений в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, различают свежие и застарелые.

Причиной повреждения может быть непосредственное воздействие на сустав (удар, компрессия тяжелым предметом, падение с высоты на выпрямленные ноги и т. п.) или, что значительно чаще, непрямое (рычаговое) приложение травмирующей силы. В последнем случае характер и особенности повреждения Г. с. в значительной мере связаны с положением, к-рое травмирующая сила насильственно придает стопе. По этому признаку выделяют абдукционно-эверсионные (стопа в положении отведения и поворота кнаружи в момент травмы) и аддукционно-инверсионные (стопа в положении приведения и поворота кнутри) повреждения. В зависимости от величины травмирующей силы выделяют три степени тяжести повреждения Г. с. Первая наблюдается при незначительном воздействии травмирующей силы, что приводит к изолированному перелому одной из лодыжек или к разрыву связок: медиальной при абдукционно-эверсионных или латеральных при аддукционно-инверсионных повреждениях (рис. 6 и 7). При второй степени травмирующая сила столь значительна, что при абдукционно-эверсионных повреждениях наступает перелом двух лодыжек, разрыв связок межберцового синдесмоза, иногда медиальной связки и подвывих стопы кнаружи; при аддукционно-инверсионных — перелом двух лодыжек (реже одной медиальной), разрыв латеральных связок сустава и подвывих стопы кнутри (рис. 8 и 9). При третьей степени повреждения Г. с., когда величина травмирующей силы особенно велика, наряду с повреждениями, типичными для второй стадии, имеет место и отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости (рис. 10 и 11). Этот вид повреждения часто сопровождается подвывихом стопы кнаружи и кзади (абдукционно-эверсионные повреждения) или кнутри и кзади (аддукционно-инверсионные повреждения).

Клиническая картина и диагностика

Боли в области сустава, ограничение подвижности или полная невозможность пользоваться конечностью — наиболее постоянные жалобы при повреждении Г. с. При свежих закрытых повреждениях в зависимости от величины и характера действия травмирующей силы отмечают припухлость и нередко деформацию в области сустава (вальгусную, варусную, иногда со смещением кзади). Гематома в области сустава может быть столь значительной, что эпидермис кожи отслаивается в виде пузырей. Пальпация всегда болезненна, особенно в месте повреждения костных и связочных элементов сустава. При открытых повреждениях Г. с. имеется рана кожных покровов и мягких тканей, через к-рую могут просматриваться или выстоять костные элементы сустава и выделяться внутрисуставная жидкость. При застарелых повреждениях, как правило, имеются деформации (вальгусная, варусная и т. д.); нередко ограничение амплитуды движений в Г. с. и отечность стопы.

Многообразие повреждений Г. с. и отсутствие признаков, типичных для определенного вида повреждений, в ряде случаев затрудняют диагностику, однако в большинстве случаев рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер и вид повреждения.

Разрывы латеральных связок Г. с. без переломов костей могут сопровождаться подвывихами стопы. При этом верхний (горизонтальный) участок суставной щели на рентгенограмме принимает форму клина, основанием обращенного в сторону разрыва.

Переломы лодыжек у взрослых диагностируются по рентгенограммам в двух стандартных проекциях. При наличии клин, и отсутствии рентгенол, признаков перелома необходима рентгенография в дополнительных проекциях с поворотом стопы внутрь и кнаружи на 45°. Диагностика перелома лодыжек у детей бывает трудна; необходимо учитывать возрастные особенности. Чаще наблюдается повреждение дистального отдела большеберцовой кости в виде эпифизеолиза (см. Переломы) с угловым смещением или по ширине. Эпифизеолиз часто сочетается с переломом большеберцовой кости, идущим косо от хряща и проксимально, или с маргинальным переломом заднего отдела метафиза большеберцовой кости; линия перелома иногда проходит вблизи и вдоль метаэпифизарной зоны роста; отсутствует значительное смещение отломков. В таком случае особое значение имеет анализ ширины метаэпифизарной зоны в сравнении с симметричным суставом, а при переломе латеральной лодыжки — ширины суставной щели, к-рая становится шире у латеральной лодыжки, если нет подвывиха таранной кости, или у медиальной, если произошел подвывих таранной кости кнаружи.

Подвывих стопы может сопровождать однолодыжечные, чаще двухлодыжечные переломы. Расширение суставной щели у одной или обеих лодыжек наблюдается также при разрыве дистального межберцового синдесмоза без перелома костей. Переломы заднего или переднего отдела эпифиза большеберцовой кости часто сопровождаются подвывихами стопы кзади или кпереди. Они распознаются на рентгенограмме в боковой проекции по клиновидному расширению суставной щели в переднем отделе сустава (при заднем подвывихе) или в его заднем отделе (при переднем подвывихе).

Лечение повреждений как консервативное, так и оперативное определяется видом травмы. При вмешательствах на Г. с. используют различные виды местного (инфильтрационная, внутрикостная, перидуральная) и общего обезболивания.

Лечение свежих закрытых повреждений преимущественно консервативное. В первую очередь обеспечивают репозицию (см.). При абдукционно-эверсионных переломах I степени требуется иммобилизация в гипсовой повязке типа «сапожок» (см. Гипсовая техника), а при аддукционно-инверсионных переломах I степени — в лонгетной повязке (4— 5 нед.). При переломах II и III степени необходима иммобилизация гипсовой повязкой в течение 8—10 и 10—12 нед. соответственно. После снятия гипса проводят восстановительное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапия).

В отдельных случаях при абдукционно-эверсионных повреждениях II—III степени при расхождении вилки межберцового синдесмоза с целью его сдавления применяют аппарат Свердлова. При неудаче закрытой репозиции или наклонности элементов Г. с. к вторичному смещению прибегают к скелетному вытяжению или чрескостной фиксации спицами.

Оперативное лечение свежих закрытых повреждений Г. с. производят сравнительно редко. Показанием являются случаи, когда путем закрытой репозиции или скелетным вытяжением не удается анатомически точно сопоставить и удержать поврежденные элементы Г. с. Операции выполняют либо из одного, либо из нескольких оперативных доступов в зависимости от вида повреждения элементов сустава. Из внутреннебокового доступа осуществляют остеосинтез медиальной лодыжки винтом или спицами; из наружнобокового дугообразного доступа Кохера (дугообразный разрез от нижней трети латеральной лодыжки, окружающий се верхушку и переходящий на тыл стопы)— остеосинтез латеральной лодыжки и межберцового синдесмоза с помощью спиц либо специального болта с контргайкой. При отрыве заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости операция остеосинтеза также может быть осуществлена из наружнобокового разреза либо из дополнительного заднего разреза. Костный фрагмент заднего края укрепляют с помощью спиц или винта. Передний доступ применяют при остеосинтезе отломка переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, а также при переломе блока таранной кости и артродезе Г. с. При артротомии часто используют доступ Кенига, который осуществляют из двух параллельных продольных разрезов. Первый разрез проходит по переднему краю большеберцовой кости до ладьевидной кости; второй— до переднего края латеральной лодыжки.

После операции осуществляют иммобилизацию в гипсовой повязке на 8—12 нед. с последующим восстановительным лечением.

Застарелые повреждения Г. с., в отличие от свежих, в 95% случаев устраняют оперативным путем: оперативные доступы аналогичны применяемым при свежих повреждениях н определяются характером повреждения. При отсутствии деформирующего артроза производят восстановительные операции, а при выраженном деформирующем артрозе — артродез (см.). Застарелые разрывы медиальной (дельтовидной) связки восстанавливают за счет передней порции сухожилия m. tibialis post, (рис. 12), а латеральных связок — за счет сухожилия m. peroneus brevis (рис. 13) или лавсановой лентой. Несросшиеся переломы медиальной лодыжки, кроме остеосинтеза костных фрагментов, также требуют дополнительной пластики из передней порции сухожилия m. tibialis post, (рис. 14). Застарелые разрывы межберцового синдесмоза устраняют путем остеосинтеза с помощью болта с контргайкой (рис. 15). Неправильно сросшийся перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости после его отделения и низведения фиксируют винтом (рис. 16). Варусную деформацию при правильном соотношении вилки Г. с. с блоком таранной кости, встречающуюся при застарелых аддукционно-инверсионных повреждениях, устраняют путем клиновидной остеотомии (рис. 17).

После операции производится гипсовая иммобилизация на срок 4г-12 нед. в зависимости от объема оперативного вмешательства с последующим восстановительным лечением.

Существующие способы артродеза разделяют на две большие группы: с применением компрессионных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты) и без применения их. Артродез с применением компрессионных аппаратов позволяет достигнуть в более короткие сроки анкилоза вилки Г. с. и блока таранной кости часто без применения гипсовой повязки, одномоментно или постепенно устранить порочное положение стопы. Наибольшее распространение получил аппарат Гришина (см. Артродез). Сущность компрессионного артродеза состоит в том, что спицами или стержнями, проведенными через пяточную, таранную и берцовые кости, регулируя степень их натяжения аппаратом, жестко фиксируют сочленяющиеся кости сустава в правильном положении. С помощью компрессионного аппарата удается прочно удерживать анатомические элементы сустава до их сращения без применения гипсовой повязки.

Артродез без применения компрессионных аппаратов имеет различные оперативные методики и часто сопровождается использованием ауто- и гомотрансплантатов, которые, как мост, перекрывают прилежащие костные элементы, подлежащие сращению.

При деформирующем артрозе, обусловленном неправильно сросшимся переломом лодыжек, таранной и пяточной костей, выполняют артродез по методике Ю. Б. Джанелидзе: после обнажения доступом Кохера таранной кости ее удаляют и затем разделяют на небольшие костные фрагменты, которые плотно укладывают в пространство между вилкой Г. с. и пяточной костью.

При наличии неправильно сросшихся переломов, сочетающихся со значительной деформацией таранной кости и деформирующим артрозом голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов, производится операция по Оппелю— Лортиуару. Методика операции: после широкого обнажения сустава разрезом Кохера удаляют суставной хрящ из области вилки Г. с., блока таранной кости, таранно-пяточно-ладьевидного сочленения. Широкое применение при наличии деформации стопы в области подтаранного сустава находит операция Дейвиса — подтаранный артродез. Операция производится из двух — наружнобокового и внутреннебокового разрезов, из которых обнажается подтаранный сустав; затем из него удаляют суставные поверхности, суставу придают функционально правильное положение и на 3 мес. накладывают гипсовую повязку.

Лечение открытых повреждений начинают с тщательной первичной обработки раны мягких тканей с удалением (при показаниях) свободно лежащих костных фрагментов и элементов сустава. Далее производят восстановление анатомической целости костно-связочных элементов Г. с. и послойное зашивание раны наглухо или с выпускником.

Иммобилизацию костных и связочных элементов сустава обычно осуществляют гипсовой повязкой, реже к ней добавляют фиксацию костных фрагментов простейшими металлическими конструкциями (спицами). Астр ага л Эктомия, т. е. удаление таранной кости, производится при обширных разрушениях ее из наружного доступа по Кохеру. После выделения сухожилий малоберцовых мышц и рассечения латеральных связок Г. с. стопу ротируют кнутри и приводят; обнажают таранную кость и удаляют ее. Затем прочно ушивают латеральные связки.

Резекция Г. с. и первичный его артродез показаны при значительном разрушении хряща и субхондральной костной ткани вилки Г. с. и блока таранной кости. Операцию также производят из доступа по Кохеру. После широкого обнажения Г. с. удаляют разрушенный суставной хрящ и субхондральную кость из вилки сустава и блока таранной кости. Стопе придают положение подошвенного сгибания под углом 95—100 °. Костные фрагменты удерживают с помощью гипсовой повязки, спиц, проведенных чрескостно, либо компрессионных аппаратов типа аппарата Гришина или других конструкций. Применение компрессионных аппаратов позволяет в более короткие сроки добиваться хорошего костного анкилоза между вилкой Г. с. и блоком таранной кости.

При лечении открытых повреждений Г. с. антибиотики широко используют как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Опухоли

Г. с. является более редкой по сравнению с коленным суставом локализацией как доброкачественных, так и злокачественных опухолей, которые могут поражать кости и мягкие ткани, формирующие сустав.

Опухоли мягких тканей бывают доброкачественные (миомы, фибромы) и злокачественные (синовиомы).

Опухоли костных элементов Г. с. также разделяются на доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным относятся остеобластокластома (см.), костная киста (см.), остеоид-остеома (см.), хондрома (см.); к злокачественным — полиморфноклеточная саркома (см.), хондросаркома (см.), злокачественная остеобластокластома, опухоль Юинга (см. Юинга опухоль), ангиосаркома, остеогенная саркома (см.). Экзостозы (см.), также встречающиеся в области Г. с., не являются истинными костными опухолями, но в ряде, случаев возможно их злокачественное перерождение.

Диагностика опухолей голеностопного сустава проводится на основании клинико-рентгенол. обследования больных.

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования вблизи сустава отличаются характерными рентгенол. признаками. Костно-хрящевой экзостоз представляет собой костный вырост, направленный верхушкой к диафизу. В экзостозе сохранены кортикальный слой и структура основной кости. Хондробластома имеет вид деструктивного очага более или менее округлой формы, нередко располагается по обе стороны метаэпифизарного хряща, что затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулезным оститом.

Злокачественные опухоли могут встречаться в дистальных концах костей голени. Сам сустав при этом обычно не поражен, так как суставной хрящ является препятствие для распространения опухоли. Как правило, сохранена замыкательная пластинка эпифиза.

Синовиальная саркома, хондросаркома могут быть заподозрены на основании разрушения участка суставной поверхности и появления отложений извести и окостенений в околосуставной части опухоли. Окончательная диагностика проводится по совокупности клин., лабораторных и морфол, данных.

Для морфол, подтверждения клинико-рентгенологического диагноза производят пункционную или открытую биопсию тканей сустава с последующим гистол, изучением полученного материала.

Основным методом лечения опухолей является хирургический. При доброкачественной остеобластокластоме, костной кисте, хондроме производится резекция патол, очага и ауто- или гомопластическое замещение дефекта; при злокачественных опухолях — ампутация на уровне бедра или верхней трети голени. При опухоли Юинга показаны химиотерапия и лучевое лечение. Лечение экзостозов оперативное.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector